TAVI em anel aórtico pequeno: válvula autoexpansível ou balão-expansível a longo prazo?

Os pacientes com anel aórtico pequeno (uma população predominantemente feminina e com maior risco de mismatch prótese-paciente) representam um subgrupo particularmente desafiador no que ao TAVI se refere. As válvulas autoexpansíveis, de design supra-anular, demonstraram melhores parâmetros hemodinâmicos precoces em comparação com as válvulas balão-expansíveis intra-anulares, mas com uma maior incidência de fuga paravalvar e distúrbios de condução. No entanto, o impacto clínico dessas diferenças a longo prazo não estava claramente estabelecido. O objetivo deste estudo foi comparar os resultados clínicos e ecocardiográficos em cinco anos entre válvulas balão-expansíveis e autoexpansíveis em pacientes com anel aórtico pequeno submetidos a TAVI. 

Realizou-se uma análise retrospectiva do registro RESOLVE do Cedars-Sinai Medical (Los Angeles, Estados Unidos), que incluiu 1.392 pacientes tratados entre 2015 e 2020. Dentre eles, 423 apresentavam anel aórtico pequeno, definido por tomografia (área < 430 mm²). Nessa coorte, 345 pacientes foram tratados com válvulas balão-expansíveis e 78 com válvulas autoexpansíveis. A idade media foi de 82 anos, 78% da população esteve composta por mulheres e o risco cirúrgico foi intermediário (STS mediana 4,37%; RIC 2,87–6,70). A superfície corporal média foi de 1,70 m² e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo se encontrava preservada em ambos os grupos. A área média do anel aórtico foi de 381 mm². Foram utilizadas válvulas comerciais contemporâneas, predominantemente de 23 e 26 mm no grupo balão-expansível e 23, 26 e 29 mm no grupo autoexpansível.

O desfecho primário foi uma combinação de mortalidade por qualquer causa, acidente vascular cerebral ou internação por insuficiência cardíaca em cinco anos. Os desfechos secundários incluíram infarto do miocárdio, implante de marca-passo definitivo, reintervenção valvar e disfunção estrutural da bioprótese, definidos conforme os critérios VARC-3.

Leia também: Duração da cessação do tabagismo e risco de amputação após a revascularização na isquemia crítica de membros inferiores.

Resultados do seguimento de cinco ano após o TAVI em anel aórtico pequeno: melhor desempenho hemodinâmico com válvulas autoexpansíveis

Do ponto de vista hemodinâmico, as válvulas autoexpansíveis mostraram um desempenho superior e sustentado no tempo, com gradientes médios significativamente menores e uma área efetiva indexada maior. Em 30 dias, o gradiente médio foi de 6 ± 2 mmHg no grupo autoexpansível vs. 12 ± 3 mmHg no grupo balão-expansível (p < 0,001), diferença que se manteve em cinco anos (6 ± 3 mmHg vs. 13 ± 4 mmHg; p < 0,001). A área efetiva indexada também foi maior com válvulas autoexpansíveis (0,9 ± 0,2 cm²/m² vs. 0,7 ± 0,2 cm²/m²; p=0,025). No entanto, também houve associação com uma maior taxa de fuga paravalvar moderada-severa (7,7% vs. 1,5%; p < 0,001) e uma maior necessidade de pós-dilatação (25,6% vs. 2,3%; p < 0,001).

No tocante aos resultados clínicos, em cinco anos o desfecho primário ocorreu em 39,7% dos pacientes com válvulas balão-expansíveis e em 41,1% daqueles com válvulas autoexpansíveis, sem diferenças estatisticamente significativas (HR ajustado: 1,65; IC de 95%: 0,88–3,09; p = 0,11). A mortalidade por qualquer causa foi comparável entre os dois grupos (24,9% vs. 28,2%; p = 0,09), bem como a incidência de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, re-hospitalização por insuficiência cardíaca, reintervenção valvar e disfunção estrutural da bioprótese, que foi baixa e similar (19,7% vs. 15,4%; p = 0,64).

Leia também: Manejo conservador de endoleaks em endopróteses aórticas complexas com acompanhamento por angio-TC.

A diferença clínica mais relevante foi observada nos distúrbios de condução: o implante de marca-passo definitivo foi significativamente mais frequente no grupo de válvulas autoexpansíveis (17,9% vs. 6,1%), com um risco ajustado mais de quatro vezes superior (HR: 4,03; IC de 95%: 1,90–8,54; p < 0,001). Do mesmo modo, no seguimento precoce foi registrada uma maior incidência de acidente vascular cerebral em 30 dias no grupo autoexpansível (5,1% vs. 0,6%; p = 0,002).

Conclusão: a vantagem hemodinâmica das válvulas autoexpansíveis não se traduz em melhor prognóstico clínico

Em conclusão, em pacientes com anel aórtico pequeno submetidos a TAVI, as válvulas autoexpansíveis oferecem vantagem hemodinâmica sustentável observada em seguimento de cinco anos, com gradientes mais baixos e maior área efetiva valvar. No entanto, dito benefício não se traduz em uma redução de eventos clínicos maiores nem em uma melhor sobrevida, e se vê compensado por uma maior incidência de fuga paravalvar e especialmente de implante de marca-passo definitivo. Estes resultados respaldam uma seleção individualizada do tipo de prótese, priorizando o equilíbrio entre desempenho hemodinâmico e o risco clínico em cada paciente. 

Título Original: Long-Term Clinical Outcomes of Balloon-Expandable Versus Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Small Aortic Annulus.