La estrategia invasiva precoz beneficia a los pacientes de alto riesgo

La angiografía precoz no se asocia a una reducción de la mortalidad cuando es comparada con una estrategia invasiva más tardía en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST (SCASEST). Sin embargo, un nuevo meta-análisis publicado en Lancet apoya la teoría de que ciertos pacientes de alto riesgo se beneficiarían.

Aquellos con bio-marcadores cardíacos elevados, un score de GRACE alto, diabéticos o añosos podrían reducir su mortalidad con una angiografía precoz vs una estrategia retardada.

Este beneficio en mortalidad no se había podido demostrar previamente, por lo que el debate sobre el momento óptimo para llevar los pacientes con SCASEST a la sala de cateterismo parecía no tener fin. Además, las guías, tanto Americanas como Europeas, recomiendan tibiamente estudiar dentro de las 24 hs a los pacientes con troponina elevada o score de GRACE mayor a 140.

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También es justo reconocer que el resultado del meta-análisis para el global de la población resultó neutro. Por lo tanto, se debería considerar el beneficio en mortalidad sobre estos subgrupos específicos de riesgo como una hipótesis a ser demostrada en futuros trabajos.

El meta-análisis publicado recientemente en The Lancet incluyó 8 estudios con más de 5300 pacientes. El momento de la angiografía tuvo un amplio rango entre los trabajos, desde el estudio ABOARD -que llevó a los pacientes inmediatamente a la sala de cateterismo- hasta el TIMACS, donde se consideraba estrategia precoz dentro de las 24 horas.

De manera similar, la estrategia invasiva retrasada también tuvo un amplio rango, desde el ABORD con todos los pacientes estudiados dentro del siguiente día de trabajo, hasta aquellos que permitieron hasta 72 horas desde el inicio de los síntomas. El seguimiento medio, considerando todos los trabajos, fue de 180 días.

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Globalmente, no hubo una reducción significativa de la mortalidad entre los pacientes randomizados a estrategia invasiva precoz vs estrategia invasiva retardada (HR 0.81; IC 95% 0.64-1.03).

Sin embargo, en el análisis pre-especificado de los pacientes de alto riesgo se observó una reducción significativa de la mortalidad en aquellos con troponina elevada (HR 0.76; IC 95% 0.58-1.00), diabetes (HR 0.67; IC 95% 0.45-0.99), un score de GRACE > 140 (HR 0.70, IC 95% 0.52-0.95) y una edad de 75 años o mayor (HR 0.65; IC 95% 0.46-0.93).

Las guías Europeas recomiendan la angiografía invasiva dentro de las 24 hs para aquellos pacientes con SCASEST de alto riesgo y dentro de las 72 hs para los de riesgo intermedio. La estrategia invasiva inmediata está recomendada solo para aquellos de muy alto riesgo, como los que presentan angina refractaria o inestabilidad hemodinámica. Las guías de la ACC/AHA recomiendan un manejo similar y es hasta donde llega la evidencia. Existen muchas limitaciones en este meta-análisis como para pedirle una actualización a las guías.

Los ocho trabajos incluidos en este meta-análisis randomizaron pacientes entre el 2000 y el 2016, lo cual es mucho tiempo. Las drogas anti plaquetarias evolucionaron, los stents evolucionaron, los análisis de bio-marcadores evolucionaron y no vamos a tener una repuesta definitiva hasta que no surja un nuevo estudio que compare una estrategia invasiva precoz vs una estrategia invasiva retrasada en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST.         

Título original: Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials.

Referencia: Jobs A et al. Lancet. 2017; Epub ahead of print.

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