El reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) se asocia frecuentemente a defectos de conducción, los cuales terminan frecuentemente con el implante de marcapaso definitivo (MCP) entre el 10 y el 40% de los pacientes.
Los factores que predisponen al MCP post TAVI han sido estudiados con gran detalle, pero su impacto clínico a corto y largo plazo sigue siendo controvertido.
Recientemente, se publicó una gran cohorte de pacientes que mostraron un aumento significativo de la mortalidad post implante de TAVI y MCP. Sin embargo, varios otros análisis no están de acuerdo con este punto. Lo único que se repite en todos los trabajos es una recuperación más lenta de la fracción de eyección.
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El presente es el mayor meta-análisis realizado hasta el momento sobre el tema TAVI y MCP, incluyendo 23 estudios con un total de 20287 pacientes, de los cuales 2553 recibieron MCP.
Se halló que tanto los pacientes que requirieron MCP como los que no tuvieron una mortalidad por cualquier causa similar (RR, 0.85; IC 95%, 0.70–1.03), una mortalidad cardiovascular similar (RR, 0.84; IC 95% 0.59–1.18), al igual que infarto o stroke. Esta observación se repite al año para todos los eventos.
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La única diferencia fue que los pacientes que no requirieron MCP tuvieron una significativa mejor recuperación de la fracción de eyección post procedimiento que los que necesitaron MCP.
Conclusión
El implante de marcapaso peri reemplazo valvular aórtico por catéter no se asocia a un aumento de la mortalidad total, mortalidad cardiovascular, stroke o infarto agudo de miocardio tanto a corto como a largo plazo. La única diferencia observada fue una menor recuperación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en aquellos que requirieron marcapaso.
Comentario editorial
El riesgo de necesidad de MCP fue 5 veces mayor con CoreValve que con la válvula balón expandible Edwards SAPIEN, aunque esto ya era cierto para la primera generación de ambas válvulas.
La necesidad de MCP bajó mucho para CoreValve con el sistema de delivery Accutrak y sería esperable que disminuya aún más con la reposicionable Evolut R.
La tasa de MCP todavía es mucho más alta que en el reemplazo quirúrgico en las nuevas generaciones de válvulas que han priorizado disminuir el leak peri valvular que sí se asoció claramente a un aumento de la mortalidad en todos los trabajos. Mejoras como las polleras de pericardio, de PET o de uretano (Evolut Pro, Sapien 3 y Lotus) disminuyeron el leak pero tendieron a aumentar la tasa de MCP, lo cual parece un costo aceptable a la luz del diferente impacto clínico de ambas complicaciones.
Título original: Clinical and Echocardiographic Outcomes Following Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Meta-Analysis and Meta-Regression.
Referencia: Divyanshu Mohananey et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005046.
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