Gentileza del Dr. Javier Castro.
Desde la aparición de los stents liberadores de droga (DES), la realización de angioplastias complejas para el tratamiento de lesiones difusas de longitud considerable mediante la utilización de múltiples stents, se ha convertido en una práctica habitual. En los años recientes -debido a una mejoría significativa en los dispositivos utilizados y a la mayor experiencia de los operadores- este método ha sido adoptado por la mayoría de los grupos a nivel mundial.
La técnica de cobertura completa -¨Full Metal Jacket¨(FMJ)-, considerada como tal al tratamiento de un segmento de arteria coronaria mayor o igual a 60 mm con stents en forma consecutiva (sin resaltos o ¨gaps¨), se ha convertido en un procedimiento muy frecuente y seguro. Sin embargo, hasta la fecha (y debido a la exigua evidencia recolectada) las indicaciones para el mismo continúan siendo escasamente definidas.
Si a dichas indicaciones les asociamos el tratamiento de oclusiones crónicas (cuyas lesiones frecuentemente resultan de significativa complejidad y longitud, y con un alto porcentaje de re-oclusión post-angioplastia a corto, mediano y largo plazo), dichas evidencias son prácticamente inexistentes.
METODO
El presente estudio incluyó pacientes enrolados en forma prospectiva en el registro Asiático de oclusiones crónicas (CTO) entre marzo 2003 y marzo 2015.
Los criterios para CTO incluían obstrucción coronaria con un grado de flujo TIMI 0 en una angiografía de más de tres meses, basados en la historia clínica y en el último episodio de infarto de miocardio en el territorio de la misma arteria, o el tiempo transcurrido desde el diagnóstico por angiografía.
Ante la falta de evidencias concretas para estimar el tiempo de oclusión, dos cardiólogos calificados realizaban el diagnóstico, basados en las características angiográficas (presencia de circulación en puentes, calcificación, circulación colateral, etc.).
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Los pacientes con oclusiones en vasos < 2.5 mm o ramos de arterias epicárdicas fueron excluidos del análisis.
Todos los pacientes analizados se encontraban sintomáticos (ángor) o con resultados positivos en pruebas funcionales.
Asimismo, todos recibían aspirina 200 mg (dosis carga) + Clopidogrel 300-600 mg antes del procedimiento.
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Como mantenimiento posterior a la ATC, los pacientes continuaron con aspirina 100 mg + Clopidogrel 75 mg por al menos 12 meses.
El objetivo primario fue la falla del tratamiento (Target Lesion Failure, TLF), incluyendo el punto combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio en el territorio de la arteria tratada o necesidad de nueva revascularización o reoclusión durante el seguimiento.
La muerte fue considerada como cardíaca, a no ser que existiera un diagnóstico certero de la misma que lo desmintiera.
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El infarto peri operatorio se definió como la presencia de la elevación de CPK >10 veces el valor de referencia dentro de las 48 hs del procedimiento.
El infarto de miocardio espontáneo, a cualquier elevación de CPK, se definió por encima del límite asociado a sintomatología isquémica, o signos de isquemia desde el momento del egreso hospitalario.
El infarto de miocardio relacionado con el vaso tratado incluyó aquellos asociados al sitio en donde el FMJ fue realizado.
La necesidad de nueva revascularización (TVR) fue definida como la revascularización repetitiva del sitio previamente tratado, incluyendo los 5 mm previos y posteriores a la zona en donde se realizó el FMJ.
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También se evaluó la aparición de eventos adversos, como muerte de toda causa, trombosis intrastent, y la falla del vaso tratado (punto combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso tratado, o necesidad de nueva revascularización o reoclusión).
La necesidad de nueva revascularización fue considerada como toda revascularización repetitiva que requirió nueva ATC o Cirugía de Revascularización Miocárdica (CRM).
Resultados
El estudio incluyó 1107 pacientes, comprendiendo el tratamiento con stents DES sobre 1126 lesiones con oclusiones crónicas.
De ellos, 406 pacientes (37.7 %) fueron tratados mediante FMJ sobre 409 lesiones oclusivas.
Las características clínicas del grupo presentado fueron: 356 hombres (87.7%) con una edad promedio de 59.6 +/- 9.9 años; 34.2% de ellos eran diabéticos; 70.2% se encontraban bajo tratamiento por dislipidemia; y 32.8% tenían antecedentes de ATC previa.
La fracción de eyección promedio se encontraba conservada un 57.7% +/- 8.6%, y solo el 8.4% de los pacientes presentaba una fracción de eyección < 45%.
Desde el punto de vista angiográfico la arteria más frecuentemente tratada fue la arteria Coronaria Derecha (57.4%, 233 pacientes), y en segundo lugar la arteria Descendente Anterior (39.7%, 161 pacientes).
Solo el 5.4% (22 pacientes) comprendió el Tronco de Coronaria Izquierda y el 9.4% (38 pacientes) correspondió a una ATC de múltiples CTO.
La longitud promedio tratada fue de 76.8 +/- 8.6% (rango 60-122 mm), requiriendo un promedio de 2.5 +/- 0.6 mm (rango 2-4 ), con un diámetro nominal promedio de 3.2+/- 0.4 mm.
Incluso luego de la restauración del flujo y posterior a la administración de nitroglicerina, 127 pacientes (31.3%) evidenciaron enfermedad significativa distal al sitio tratado al finalizar el procedimiento.
El implante de los stents fue guiado por ultrasonido intravascular (IVUS) en el 90.6% de los casos.
Los pacientes continuaron luego del egreso hospitalario con aspirina (99.8%), Clopidogrel (99%), y estatinas (86.9%).
La presentación de infarto peri operatorio evidenciada se relacionó directamente al procedimiento realizado (FMJ). En 7 pacientes se diagnosticó una oclusión de rama lateral, 2 con fenómeno de “no reflow” y 1 debido a embolización distal al sitio tratado.
El infarto agudo espontáneo se observó en 9 pacientes (2.2%), de los cuales en 8 se relacionó con la arteria tratada.
La TVR fue realizada en 25 pacientes, incluyendo 8 con re-oclusión intrastent, de los cuales 1 presentó falla del procedimiento y continuó con tratamiento médico.
Otros 9 pacientes fueron definidos como re-oclusión intrastent y continuaron con tratamiento médico sin la realización de un nuevo estudio angiográfico.
Cabe mencionar que 11 de los 17 pacientes con re-oclusión intrastent presentaron enfermedad significativa distal al sitio tratado al finalizar el procedimiento.
La tasa del punto combinado de muerte, infarto de miocardio, TVR o re-oclusión fue del 19%.
Durante el seguimiento se evidenciaron 5 casos con trombosis intrastent definida (4) o probable (1), de los cuales 3 se produjeron en stents de 1ra generación y 2 en stents de 2da generación. Todos ellos presentaron IAM sin supra desnivel del segmento ST.
De estos pacientes 1 presentó trombosis tardía debido a la suspensión prematura de la administración de aspirina a causa de sangrado gastrointestinal.
Un segundo caso de trombosis tardía sucedió mientras el paciente se encontraba bajo monoterapia antitrombótica luego de haber completado los 12 meses de tratamiento dual.
Los 3 pacientes restantes se encontraban bajo tratamiento antritrombótico dual (AAS+ Clopidogrel).
El análisis multivariado confirmó que el número de stents implantados en el vaso tratado (p<0.0006; hazard ratio 1.72) y enfermedad significativa distal al sitio tratado al finalizar el procedimiento (p<0.001; hazard ratio 2.73) se asoció independientemente con un aumento de riesgo de TLF.
La complejidad de la CTO no fue un predictor de falla de procedimiento temprano o tardío luego un procedimiento de FMJ.
DISCUSIÓN
En el presente trabajo analizamos un procedimiento cada vez más frecuente en la práctica diaria y, sobre todo, asociado al tratamiento de oclusiones crónicas.
Como se demostró, la importancia primordial radicó en la longitud de la lesión más que la complejidad de la oclusión crónica per sé.
La aceptable frecuencia de TLF (16%) y una baja tasa de trombosis intrastent (1.2%) indicaría que el abordaje de las oclusiones crónicas mediante FMJ es un método efectivo y seguro para el tratamiento de lesiones oclusivas asociadas a enfermedad difusa del vaso coronario.
Es fundamental mencionar que la persistencia de obstrucción significativa en la porción posterior a la zona tratada aumenta significativamente la aparición de TLF en el seguimiento subsecuente.
Por lo tanto (y a pesar de que la evidencia muestra que a mayor longitud de los stents implantados y de la zona tratada (FMJ) aumentan los riesgos de re-estenosis y de trombosis aguda, subaguda y tardía), la aparición de nuevas y más efectivas terapias antritrombóticas, en asociación con los stents liberadores de droga de última generación, podrían en el futuro cercano redefinir estos conceptos aceptados en la actualidad.
Debido a que el presente análisis es retrospectivo, limitado a un solo centro con terapias antitrombóticas antiguas y con casi un 40% de utilización de stents DES de primera generación, sus resultados podrían haber sido influenciados. En ese sentido, debe ser analizado en dicho contexto, no debiendo extrapolar sus resultados a nuestra realidad actual.
Podemos entonces decir que en la actualidad no existe una evidencia concreta sobre los resultados del tratamiento de oclusiones coronarias crónicas mediante la técnica de FMJ para el tratamiento de las mismas.
Por otro lado, podemos inferir que el FMJ continua siendo un método seguro, con efectividad a mediano y largo plazo en el tratamiento de las oclusiones crónicas y, probablemente, en enfermedades difusas no oclusivas.
La realización de nuevos estudios prospectivos podrán responder la pregunta de cómo deberíamos tratar a estos pacientes, cuáles son sus limitaciones y cuáles sus puntos fuertes, para saber cómo proceder en el futuro.
Gentileza del Dr. Javier Castro.
Referencia: JACC Cardiovasc Interv. 2017 Jul 24;10(14):1405-1412.
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