Tres diferentes patologías son responsables de la mayoría de los síndromes coronarios agudos (SCA):
- Ruptura de placa,
- Erosión de placa
- Nódulo calcificado.
En la práctica clínica diaria todos estos pacientes son tratados con angioplastia, más allá de la fisiopatología que llevara al SCA en cada caso.
Existen algunos reportes previos que indican que aquellos pacientes con erosión de placa podrían ser estabilizados con tratamiento antiagregante sin necesidad de implantar un stent.
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El estudio inicial EROSION (Effective Anti-Thrombotic Therapy Without Stenting: Intravascular Optical Coherence Tomography–Based Management in Plaque Erosion) demostró que estos pacientes pueden ser estabilizados con aspirina y ticagrelor y sin stent durante -al menos- el primer mes. Pero sin dudas era necesario un seguimiento más largo.
De los 53 pacientes del estudio original que completaron el seguimiento clínico a un año hubo 49 que además repitieron la tomografía de coherencia óptica (OCT). El volumen medio de trombo disminuyó significativamente entre el mes y el año (0.3 mm3 vs 0.1 mm3; p=0.001).
Casi la mitad de los pacientes (46.9%) no presentaron absolutamente nada de trombo residual al año.
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El 92.5% de la población se mantuvo libre de eventos cardiovasculares mayores a un año, mientras que 3 (5.7%) requirieron revascularización por angina de esfuerzo y 1 (1.9%) presentó un sangrado digestivo.
Conclusión
El seguimiento a un año con OCT demostró que el volumen de trombo continúa disminuyendo entre el evento índice, el mes y el año posterior. La mayoría de los pacientes (92.5%) con un síndrome coronario agudo debido a la erosión de placa y manejados con aspirina y ticagrelor y sin stent se mantuvieron libres de eventos adversos cardiovasculares a un año.
Comentario editorial
Entre los 23 pacientes en los que no se observó trombo residual al año se utilizó más frecuentemente inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA y además el volumen basal de trombo era menor. Esto no hablaría de la importancia de una efectiva antiagregación durante la etapa aguda y antes de que comience el proceso de organización.
El manejo de pacientes con SCA ha evolucionado de la aspirina y la heparina, la angioplastia con balón, bare metal stents y finalmente stents farmacológicos. El tratamiento estándar actual incluye angioplastia con stent farmacológico y un año de doble antiagregación. La tasa de eventos a un año de esta última estrategia se encuentra entre el 4.4% y el 10.1% incluyendo revascularización de la lesión blanco (aprox 4%), SCA recurrente (aprox 4.5%) y stent trombosis (aprox 1%).
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La lesión en las erosiones de placa tiene típicamente un lumen importante, con la arquitectura de vaso preservada y un trombo rico en plaquetas. Estos hallazgos fueron la hipótesis del estudio para manejar a estos pacientes con tratamiento médico (particularmente antiagregantes plaquetarios).
La incidencia de ruptura de placas va disminuyendo de la mano de la proliferación de las estatinas, por lo que la incidencia relativa de la erosión de placa sería esperable que aumente.
Título original: EROSION Study (Effective Anti-Thrombotic Therapy Without Stenting: Intravascular Optical Coherence Tomography–Based Management in Plaque Erosion). A 1-Year Follow-Up Report.
Referencia: Lei Xing et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Dec;10(12).
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