Título Original: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial Referencia: Dewilde WJ et al. Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15
La pregunta a contestar era simple, relevante, y de presentación cada vez más frecuente en la práctica cotidiana: ¿qué hacer cuando un paciente que está anticoagulado tiene que someterse a una angioplastia? ¿Se lo medica con doble o simple antiagregación junto con la anticoagulación? Los investigadores de este ensayo holandés, de diseño abierto, aleatorizado y controlado, randomizaron a los 573 pacientes a dos grupos: doble terapia antiagregante de AAS más clopidogrel versus clopidogrel solo, con ambas ramas recibiendo warfarina, obviamente.
Los resultados mostraron que sacar la aspirina del esquema terapéutico disminuye el riesgo de sangrado, y no incrementa el riesgo de fenómenos trombóticos. El sangrado total se redujo en forma muy considerable (HR 0,36, es decir una disminución del 64%), y aunque esto fue a predominio de los sangrados menores, el sangrado mayor también mostró una tendencia similar, con valores de HR parecidos (HR 0,56 sangrado mayor TIMI; HR 0,40 sangrado severo GUSTO), lo cual indica que aunque la diferencia en hemorragias mayores no alcanzó significación estadística debido al tamaño muestral, la tendencia era en la misma dirección y de similar magnitud. En cuanto a los fenómenos trombóticos, pese a que no se constató un aumento de dichos casos con la ausencia de aspirina, el estudio es chico y carece del poder estadístico suficiente como para poder hacer esta aseveración con seguridad, y estos resultados deberán ser confirmados con otros estudios. En particular, no puede saberse si quitar la aspirina del medio no producirá mayores casos de trombosis del stent, un fenómeno poco frecuente pero catastrófico. Otras preguntas interesantes: ¿los resultados serían los mismos con las nuevas drogas anticoagulantes y antiagregantes? ¿qué hubiera mostrado un tercer grupo con aspirina más anticoagulación, pero sin clopidogrel?
Se ha considerado que este ensayo podría ser el «primer clavo en el ataúd» de la aspirina, porque tal vez ya no sea necesario considerarla indispensable en todos los futuros estudios con antitrombóticos en pacientes coronarios. Pacientes de alto riesgo hemorrágico, pacientes anticoagulados y sujetos en estudios con nuevas drogas antitrombóticas, en ciertos escenarios clínicos, podrían ser tratados (y tal vez convenga que lo sean) sin aspirina.
Gentileza Dr. Alejandro Lakowsky
MTSAC.
Dr. Alejandro Lakowsky para SOLACI.ORG