Fundamentos: La nefropatía inducida por contraste ha sido el tema de muchos estudios debido no sólo a la morbilidad relacionada con una estadía hospitalaria prolongada (con requerimiento de diálisis en algunos casos) sino también a un aumento de la mortalidad en estos pacientes. La estrategia preventiva con hidratación con solución salina al 0,9% de NaCl es la de elección. Sin embargo, la velocidad de infusión y el tiempo total de hidratación siguen siendo motivo de discusión.
Métodos y resultados: Estudio realizado en un solo centro terciario de EUA, randomizado, que evaluó pacientes sometidos a angiografía coronaria con un clearance de creatinina estimado <60ml/min (por MDRD) y por lo menos otro factor de riesgo de nefropatía por contraste (diabetes, edad mayor de 75 años, hipertensión y antecedentes de insuficiencia cardiaca). Se excluyeron los pacientes que habían sido expuestos a contraste en las últimas 48 horas, los portadores de enfermedad valvular severa, insuficiencia cardíaca descompensada, la angioplastía primaria, y el aumento de los niveles de creatinina superiores a 15% en los dos días previos al procedimiento.
Los pacientes recibieron una hora antes del procedimiento una infusión de 3ml/kg de SF 0,9%. Durante el procedimiento se seleccionaron de acuerdo con dos estrategias de prevención de injuria aguda por contraste iodado: una guiada por la presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo evaluada (PFDVI) en la Sala de Hemodinamia a través de la colocación de un catéter Pigtail en el ventrículo izquierdo (PFDVI ≤ 13mmHg, se le administró 5ml/kg/h, PFDVI 13-18mmHg, 3ml/kg/h, y PFDVI >18, 1,5 ml/kg/h) y otra que consistió en la infusión convencional de SF 0,9% (1,5 ml/kg/h). Después del procedimiento, ambos grupos recibieron el mismo esquema de infusión durante 4 horas más. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las características iniciales.
El punto final primario (incidencia de CIN) fue 6,7% en el grupo guiado por PFDVI y 16,3% en el grupo control (p = 0,005). El volumen de hidratación administrado fue de 1711ml en el grupo PFDVI vs. 807 en el grupo control (p<0,001). No se registró ninguna diferencia en los resultados clínicos considerados: muerte (0 vs 1,5%, p=0,25), infarto (0,5 vs. 2%, p=0,37) y la necesidad de diálisis (0,5 vs. 1,5%, p=0,62) en los grupos guiado por y la PFDVI y control, respectivamente. En los pacientes que presentaron una injuria renal por contraste en su evolución la probabilidad de diálisis fue del 10% de los casos y la muerte del 5% de los pacientes. La hidratación tuvo que ser suspendido en el 1,5% de los casos en cada grupo.
Conclusiones: La hidratación guiada por PFDVI resultó en una reducción relativa del 59% (10% de reducción absoluta) de la incidencia de la injuria renal aguda inducida por medios de contraste. Se trata de una estrategia segura y eficaz.
Comentario Editorial: La hidratación agresiva e intensa presupone un beneficio indudable para la prevención de una complicación que surge cuando aumenta la concentración del medio de contraste a nivel del parénquima renal. Varios estudios han sugerido el beneficio de emplear un dispositivo que hidrate con un alto volumen (y retire el líquido en forma simultánea). Sin embargo, en esos casos siempre se les ha cuestionado su aplicabilidad práctica. La colocación de un catéter de Pigtail en el Ventrículo Izquierdo impresiona simplificar y su implementación –acompañado por estos resultados- resulta atractiva.
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Somjot Brar
2012-10-25
Título original: A Prospective, Randomized Trial of Sliding-Scale Hydration for Prevention of Contrast Nephropathy. POSEIDON study
