Gentileza del Dr. Javier Castro.
Los pacientes con síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST presentan en la práctica diaria un alto porcentaje de enfermedad asociada de múltiples vasos coronarios (40-65%). Este grupo presenta peor evolución clínica y mayor mortalidad que los pacientes con enfermedad en un solo vaso.
En el momento de la realización de la angioplastia primaria de un paciente con lesiones significativas en más de un vaso podemos plantarnos diversas conductas:
- Tratamiento del vaso responsable y evaluar clínicamente la necesidad de tratar los otros vasos.
- Tratamiento del vaso responsable y de las arterias no responsables, con lesiones significativas durante el mismo procedimiento.
- Tratamiento del vaso responsable y tratamiento diferido de las arterias no responsables, con lesiones significativas.
De acuerdo a las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, solo se debería realizar angioplastia de múltiples vasos durante un síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST en caso de shock cardiogénico o placas inestables con isquemia persistente luego de la angioplastia exitosa del vaso responsable.
Ante la existencia de un número limitado de estudios prospectivos -la mayoría con escasa potencia estadística y analizando solo puntos combinados con énfasis, principalmente, en la necesidad de nueva revascularización y no de la mortalidad-, el grupo del Dr. Tarantini et al. realizó el presente meta análisis de los principales trabajos incluyendo más de 54.000 pacientes.
Se evaluaron los estudios de angioplastia primaria en pacientes con enfermedad de múltiples vasos realizados entre 2001 y 2015.
Se seleccionaron 32 estudios: 13 prospectivos y 19 retrospectivos incluyendo un total de 54.148 pacientes.
El objetivo primario del estudio fue la mortalidad de toda causa a corto y largo plazo.
Estos pacientes se incluyeron en los grupos de la siguiente manera:
- Angioplastia solo del vaso responsable (AVR): 42.112 pacientes.
- Angioplastia del vaso responsable y de los demás vasos con lesiones significativas en el mismo procedimiento (AMV): 8.138 pacientes.
- Angioplastia del vaso responsable + angioplastia diferida de los demás vasos con lesiones significativas. (ADMV): 3.898 pacientes.
[La angioplastia diferida se realizaba durante la internación y hasta 2 meses posteriores a la AVR].
Resultados
- La mortalidad a corto plazo evidenció que los pacientes con ADMV presentaron una menor mortalidad comparados con la AVR (1.9% vs 4.9%; p= 0.002) y con la AMV (1.4% vs5.6%; p= <0.0001).
- Tambien se evidenció una menor mortalidad en el grupo AVR cuando se comparó con la AMV (6.9% vs 8.0%; p=0.04).
- La mortalidad a largo plazo evidenció que los pacientes con ADMV presentaron una menor mortalidad comparados con la AVR (4.1% vs 6.8%; p= 0.001) y con la AMV (3.1% vs 8.5%; p= <0.0001).
- Al excluir los pacientes con shock cardiogénico, la ADMV mantuvo a una menor mortalidad en el corto y largo plazo.
- En el subgrupo de pacientes diabéticos: a mayor tasa de enfermedad de tres vasos, mayor el beneficio de sobrevida a largo plazo en el grupo de ADMV.
Conclusión
La angioplastia del vaso responsable se asoció a una mayor supervivencia a corto y largo plazo que la revascularización completa durante la angioplastia primaria.
La revascularización completa escalonada tuvo menor mortalidad a corto y largo plazo que la revascularización de solo el vaso responsable y que la revascularización completa realizada durante la angioplastia primaria.
A mayor número de vasos comprometidos, mayor parece el beneficio de una revascularización completa.
Comentario editorial
El concepto de que en STEMI la estrategia de revascularización debe limitarse al vaso responsable fue cuestionado a partir del estudio PRAMI, que mostró diferencia significativa en eventos duros a favor de una estrategia de revascularización completa en el momento del procedimiento inicial.
Dos años después, se publica el estudio CULPRIT que, como el anterior, compara ambas estrategias, aunque la revascularización completa fue realizada en un 60% de los pacientes en el momento de la angioplastia primaria y en el resto en forma diferida. En este estudio, la diferencia fue en el punto final combinado y no en eventos duros.
El estudio PRIMULTI, en el cual la revascularización completa fue realizada en forma escalonada y guiada por FFR, solo mostró diferencias significativas en el punto final combinado impulsado por una menor necesidad de revascularización, aunque el 40% de estas fueron urgentes.
El presente metanálisis considera estos y otros estudios y registros, y analiza la mortalidad a corto y largo plazo como punto final. Los resultados deben considerarse teniendo en cuenta el elevado índice de heterogeneidad cuando se incluyen los registros retrospectivos.
Los resultados de la comparación de las tres estrategias, tanto para mortalidad de corto como de largo plazo, son diferentes según se analicen estudios prospectivos o retrospectivos, y la revascularización completa durante la angioplastia primaria o en forma escalonada y deben ser considerados teniendo en cuenta estas variables más el hecho de la elevada utilización de inhibidores glucoproteicos IIb-IIIa en la mayoría de estos estudios.
Finalmente, se debe recordar que en la actualización 2015 de las guías americanas, la recomendación para una estrategia de revascularización completa, tanto en forma inmediata como escalonada, dejó de estar contraindicada y tiene una recomendación de clase IIb con nivel de evidencia b.
Gentileza del Dr. Javier Castro. Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía, Argentina.
Título original: Survival after varying revascularization strategies in patients with ST- segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary artery disease. A Pairwise and Network Meta-Analysis.
Referencia: Tarantini et al. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:1765-76.
Su opinión nos interesa. Puede dejar su comentario, reflexión, pregunta o lo que desee aquí abajo. Será más que bienvenido.
