El tratamiento endovascular parece superior a la cirugía en aneurismas rotos

Comparado con la cirugía, la reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal rotos tienen mejores resultados clínicos, mejor sobrevida y mejor calidad de vida para los pacientes (además de ahorrar costos al sistema de salud), según los resultados a mediano plazo del estudio IMPROVE publicados recientemente en el British Medical Journal.

Si bien los resultados iniciales no mostraron diferencias entre ambas estrategias en términos de mortalidad, a los 3 años de seguimiento se pudo demostrar un beneficio significativo en el end point más duro de todos. La mortalidad para aquellos tratados con endoprótesis fue del 42% vs 54% para los que recibieron cirugía abierta (OR 0.62; IC 95% 0.43 a 0.88).

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Muchos clínicos se desilusionaron con los resultados iniciales, ya que la mortalidad fue alta y similar con cualquiera de las dos estrategias mostrando que el verdadero problema era el shock hipovolémico con el que ingresan muchos de estos pacientes. A medida que fue pasando el tiempo, la mayor estadía en cuidados críticos y la mayor necesidad de hemodiálisis jugaron en contra de la cirugía.

El estudio IMPROVE incluyó 613 pacientes con aneurismas de aorta abdominal o aneurismas ilíacos rotos que fueron tratados en 1 centro de Canadá y en 29 centros de Inglaterra entre el 2009 y el 2013. Todos fueron randomizados a cirugía abierta (n=297) o a tomografía inmediata para definir factibilidad anatómica para endoprótesis (n=316).

A 4.7 años de seguimiento medio se observó una tendencia a menor mortalidad en el grupo endovascular (HR 0.92; IC 95% 0.75-1.13), tendencia que se confirmó luego de ajustar las curvas de Kaplan-Meier. Entre los 3 meses y los 3 años la sobrevida con endoprótesis fue claramente superior a la cirugía (HR 0.57; IC 95% 0.36-0.90).

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El exceso de mortalidad en la cirugía no estuvo directamente relacionado al aneurisma o a su reparación.

La tasa de re-intervenciones fue similar entre ambas estrategias, siendo el riesgo de amputación la complicación más temida por los pacientes y sus familiares.

Dos pacientes presentaron una segunda ruptura en el seguimiento luego de recibir originalmente una endoprótesis. En ambos el evento se asoció a leak tipo 1. La segunda ruptura no fue exclusiva del grupo endoprótesis, ya que también un paciente de la rama cirugía presentó este evento.

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La estadía hospitalaria media para endoprótesis fue de 14.4 días vs 20.5 para la cirugía haciendo a la estrategia endovascular más costo/efectiva también.

Título original: Comparative clinical effectiveness and cost effectiveness of endovascular strategy v open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: three year results of the IMPROVE randomised trial.

Referencia: Powell JT et al. BMJ. 2017; Epub ahead of print.

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