Estas nuevas guías de hipertensión arterial que fueron largamente esperadas (al igual que las Americanas en su momento) finalmente vieron la luz en Barcelona en el contexto del Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH). Las mismas fueron desarrolladas en conjunto con la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Estas guías proveen recomendaciones para diagnosticar, evaluar el riesgo y determinar cuándo y cómo tratar la hipertensión arterial, tanto con cambios del estilo de vida como con medicación. En este sentido, difieren en varios puntos con respecto a las Americanas. El estilo de presentar los puntos más importantes como “mandamientos” ya resultó todo un éxito para las nuevas guías de infarto, por lo que vamos a seguir con este formato para las guías de Hipertensión.
- Definición de hipertensión: Elevación persistente de la tensión arterial sistólica de consultorio ≥140 mmHg y/o una diastólica ≥90 mmHg con su equivalente en el monitoreo ambulatorio de 24h con una tensión media ≥ 130/80 mmHg o el monitoreo domiciliario con una media ≥135/85 mmHg. Aquí en el primer mandamiento de la definición y los puntos de corte se encuentra la gran diferencia o el gran “pecado permitido” con respecto a las guías escritas del otro lado del atlántico.
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- Screening y diagnóstico de hipertensión: Los programas de búsqueda deben ser establecidos para asegurar que las cifras de tensión arterial de consultorio sean medidas en todos los adultos al menos cada 5 años y más frecuentemente en aquellos con presión normal/alta. Cuando se sospeche el diagnóstico, el mismo debe ser confirmado por varias mediciones de consultorio en diferentes momentos o por registros ambulatorios de 24h o por registros en el domicilio.
- Cuándo considerar iniciar tratamiento farmacológico: Para aquellos adultos con hipertensión grado 1 (tensión de consultorio 140-159/90-99) y una edad por encima de los 80 años se debe iniciar tratamiento luego de un período de cambios de estilo de vida solamente. Para aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular con hipertensión grado 1 o pacientes con grados más altos (ej: grado 2 ≥160/100) el tratamiento farmacológico debe ser iniciado inmediata y simultáneamente con los cambios del estilo de vida.
- Consideraciones especiales para pacientes frágiles o añosos: Para aquellos mayores de 80 años que todavía no recibieron tratamiento farmacológico, este debe ser considerado con valores ≥160 mmHg. Para aquellos pacientes frágiles y añosos la decisión debe ser tomada de acuerdo con el juicio clínico y las expectativas de beneficio de acuerdo con cada paciente en particular. La indicación de tratamiento nunca debe ser negada basándose solamente en la edad.
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- ¿Cuánto debemos bajar la tensión arterial?: Lo ideal sería alcanzar una tensión arterial sistólica <140 mmHg en todos los pacientes tratados, incluyendo los pacientes añosos en buen estado general que toleran bien la medicación. El objetivo de 130 mmHg debe ser considerado para la mayoría si el tratamiento es bien tolerado. Incluso valores menores a 130 pueden ser considerados, pero solamente en pacientes jóvenes y nunca en mayores de 65 años. Valores similares están recomendados para pacientes diabéticos. Un objetivo de 120 mmHg de tensión sistólica no justifica el costo/beneficio. La tensión diastólica de consultorio debe tener un objetivo <80 mmHg.
- Modificaciones del estilo de vida: El tratamiento de la hipertensión incluye rigurosamente cambios en el estilo de vida además del tratamiento farmacológico. Las intervenciones sobre el estilo de vida son importantes, ya que pueden retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o complementar su efecto. La restricción del sodio, el consumo moderado de alcohol, la alimentación saludable, el ejercicio regular, el control del peso y la cesación del hábito tabáquico tienen beneficios en la salud que exceden por mucho al simple control de la tensión arterial.
- Iniciar tratamiento con 2 drogas en la mayoría: La monoterapia es usualmente inadecuada para la mayoría, especialmente con estas nuevas guías que bajaron los objetivos con respecto a las guías previas. El tratamiento con dos drogas debe ser considerado el tratamiento habitual para la hipertensión. La única excepción se limita a aquellos pacientes que se encuentran apenas por encima del límite y que el objetivo puede ser alcanzado con una sola droga y en aquellos pacientes frágiles o muy añosos en los que una reducción más prudente podría ser más adecuada.
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- Una sola pastilla: La pobre adherencia al tratamiento está directamente relacionada con el número de medicaciones prescriptas y es el mayor factor para un mal control. Una sola pastilla que combine 2 drogas es ahora la estrategia inicial de elección, o incluso una pastilla que combina 3 drogas cuando sea necesario debe ser considerada. Esto puede controlar las cifras en la mayoría de los pacientes y mejorar la adherencia para que los resultados a largo plazo sean los deseables.
- Simplificar el algoritmo de tratamiento: una combinación de un inhibidor de la enzima de conversión o un bloqueante del receptor de angiotensina combinado con un bloqueante de los canales de calcio o un diurético de la familia de las tiazidas. Los betabloqueantes deben ser utilizados solo cuando existe una indicación específica como control de la angina de pecho, post infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o cuando sea necesario el control de la frecuencia cardíaca.
- Manejo del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos: Los pacientes hipertensos frecuentemente tienen factores de riesgo concomitantes. La terapia con estatinas debe ser utilizadas en pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida o un riesgo cardiovascular moderado o alto de acuerdo con los scores. El uso de estatinas también puede ser beneficioso en pacientes hipertensos con riesgo bajo a moderado. La terapia antiplaquetaria (específicamente bajas dosis de aspirina) esta claramente indicada para prevención secundaria pero no está recomendada para prevención primaria (pacientes sin evidencias de enfermedad cardiovascular).
Título original: Ten Commandments of the 2018 ESC/ESH HTN Guidelines on Hypertension in Adults.
Referencia: Bryan Williams and Giuseppe Mancia. European Heart Journal (2018) 39, 3007–3019.
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