Los pacientes con cardiopatías estructurales tienen un mayor riesgo frente a la infección por el nuevo coronavirus debido tanto a la edad avanzada como a las comorbilidades.
Todo debe ser tenido en cuenta al momento de decirle a un paciente que puede esperar para resolver su patología (en pos de minimizar el riesgo de exponerlo al contagio) o, por el contrario, al determinar que su patología debe ser resuelta a la brevedad más allá de la pandemia, el riesgo de exposición y de ocupar recursos que en este momento son escasos.
Cualquier intervención que no vaya a impactar directamente en el pronóstico clínico del paciente en los siguientes dos o tres meses del procedimiento debe considerarse electivo y ser pospuesto.
Esto incluye los procedimientos de cierre de la orejuela izquierda y el cierre de comunicación interauricular o foramen oval permeable. De manera similar, las intervenciones sobre la válvula tricúspide, cuyos beneficios están todavía en investigación, deberían postergarse de ser posible.
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Sería ideal que los motivos de postergar o llevar adelante un procedimiento sean discutidos con el paciente y asentados en la historia clínica.
Por otro lado, los pacientes con un riesgo inminente, probables consecuencias irreversibles (daño de órgano blanco permanente) y empeoramiento rápido de los síntomas que puedan llevar a una hospitalización, deben ser considerados para llevar adelante el procedimiento de manera urgente o incluso de emergencia.
La mayoría de los casos considerados de emergencia van a ser en pacientes que ya están internados y que han empeorado a pesar del tratamiento, por lo que el procedimiento se debe realizar en las próximas horas o como mucho 2 días.
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Serían de emergencia aquellos pacientes con estenosis aórtica severa que evolucionan con shock cardiogénico y requerimiento de inotrópicos y vasopresores o pacientes con insuficiencia mitral e insuficiencia cardíaca refractaria, incluso utilizando balón de contra pulsación intraaórtico.
Los casos para manejar de manera urgente serían los pacientes internados que pudieron ser compensados pero que no sería seguro darles el alta sin una solución definitiva. Pacientes con estenosis aórtica severa que ingresaron por insuficiencia cardíaca refractaria, pacientes con estenosis aórtica severa con un alto riesgo de descompensarse dentro de los próximos 15 días (por ejemplo, aquellos cuyo síntoma fue síncope recurrente).
Los pacientes ambulatorios pueden ser clasificados basándose en la evaluación original del “Heart Team” y actualizando su estado por telemedicina.
–Pacientes del grupo 1 (emergencia/urgencia) son aquellos de mayor riesgo y que requieren el procedimiento dentro de las próximas 48 hs (emergencia) o a lo sumo 1 o 2 semanas (urgentes).
- Estenosis aórtica severa en clase funcional IV.
- Estenosis aórtica severa con internaciones recurrentes, particularmente aquellos en los que se objetivó una caída reciente de la fracción de eyección.
- Estenosis aórtica severa con síncope recurrente.
- Estenosis aórtica severa que agrega dolor precordial recientemente.
- Insuficiencia aórtica severa por disfunción de una prótesis biológica con insuficiencia cardíaca refractaria.
- Insuficiencia mitral severa con insuficiencia cardíaca refractaria y que requiere hospitalización.
- Insuficiencia aórtica o mitral severas en el contexto de un síndrome coronario agudo.
–Pacientes del grupo 2 (semi urgentes) son aquellos con alto riesgo de que se deterioren clínicamente en el próximo mes o dos. Requieren monitoreo cercano semanal y realizar el procedimiento en el plazo de 2 meses.
- Estenosis aórtica severa con rápida progresión sintomática hasta clase III (especialmente si la fracción de eyección esta deteriorada o la velocidad pico es mayor a 5 m/seg).
- Estenosis aórtica severa con caída reciente de la fracción de eyección o nueva fibrilación auricular (especialmente si la velocidad pico es mayor a 5 m/seg).
- Insuficiencia mitral severa con caída reciente de la fracción de eyección o empeoramiento de los síntomas hasta clase funcional III a pesar de tratamiento médico óptimo.
- Insuficiencia tricuspidea severa con síntomas en clase funcional IV y evidencia de daño de órgano blanco progresivo (ejemplo deterioro de la función renal).
–Pacientes del grupo 3 (electivos) son aquellos de menor riesgo cuyo procedimiento puede ser pospuesto por 2 meses o más si fuera necesario.
- Estenosis aórtica severa en clase funcional I o II, especialmente si la fracción de eyección está conservada.
- Estenosis aórtica severa asintomática.
- Insuficiencia mitral severa en clase funcional I o II bajo tratamiento médico óptimo.
- Insuficiencia tricuspidea severa en clase funcional I a III bajo tratamiento médico óptimo.
Esta clasificación pretende ser solo una guía para orientar los programas de cada servicio donde el impacto del COVID-19 puede ser muy diferente.
j-jacc-2020-04-009-full-pdf-Título original: The Restructuring of Structural Heart Disease Practice During The Covid-19 Pandemic.
Referencia: hristine J. Chung et al. Journal of the American College of Cardiology 2020, Journal Pre-proof.
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