Desde el Departamento de SOLACI Peripheral estamos promoviendo la discusión de casos clínicos desafiantes sobre intervenciones periféricas para promover la participación e interacción con los miembros de SOLACI.
En esta primera entrega discutiremos un caso clínico de angioplastia carotídea.
Lea atentamente el caso que se presenta a continuación y participe en la discusión libre en los comentarios de esta entrada.
Caso de Angioplastia Carotídea
-Paciente masculino de 74 años.
-Refiere presentar vértigos intensos, con necesidad de reposo, sin relación con cualquier esfuerzo.
-Antecedentes de hipertensión arterial.
-Exámen físico presenta soplo carotídeo izquierdo.
-ECO Doppler de carótida (imagen 1), arteria carótida interna izquierda, placa fibrocalcificada, con estenosis de 70%.
-Angiotomografía de carótidas: arteria carótida común y externa derecha, sin lesiones, arteria carótida interna, en región bulbar, con placa pequeña calcificada y estenosis leve. (imagen 2. Imagen 3 con imagen 3D).
-Tomografia computada cerebral: sin lesiones significativas (imagen 6).
-Aortografía de arco aórtico, sin estenosis, arco tipo 1.
-Arteriografía de arterias carótidas: derecha se correlaciona con descripción de angiotomografía. Arteria carótida común izquierda en tercio distal 80% e interna izquierda sub-total (imagen 7 – 8 y vídeo 1).
Preguntas
- ¿Considera que el paciente es sintomático?
- ¿Indicaría revascularización? ¿Endarterectomía o percutánea?
- De elegir la percutánea, qué sistema de cateterización elegiría? ¿Qué filtro? ¿Qué stent?
¡Participe de la conversación en los comentarios de esta entrada!
Angioplastia de carótida interna izquierda:
-Canulación selectiva de carótida común izquierda con catéter guía JR 3.5, 8Fr, sobre guía 0,035 hidrofílica.
-Manipulación de guía 0,014 a través de la lesión en carótida interna izquierda y posicionamiento distal. Pasaje y abertura de filtro Spider, numero 5,5. (imagen 9).
-Predilatación de la lesión con balón 3,0 x 20 mm, a 8 atmósferas. (imagen 10).
-Posicionamiento y liberación de Stent autoexpandible, Carotid Wallstent 9.0 x 30 mm.
-Post dilatación con balón 6.0 x 20 mm a 8 atmósferas (imagen 11).
-Retirada de filtro, post 7:10 minutos de su abertura.
-Resultado final (imagen 12 y vídeo 2), con lesión residual 20%, sin complicaciones.
-Control angiográfico intra cerebral conservado (imagen 13).
Gentileza del Dr. Daniel Aníbal Zanuttini.
Vea los otros casos clínicos de SOLACI Peripheral publicados en nuestra web.
Suscríbase a nuestro newsletter semanal
Reciba resúmenes con los últimos artículos científicos
Soy Cardiologa Clínica. Quisiera saber si el pcte tuvo algún evento isquemico cerebral como antecedente y patologías asociadas de tenerlas. Considero que esta sintomático por el vértigo referido. Podría tratarse con angioplastia. Siempre usan filtros a la hr de estos procedimientos?
Dra Dufort, muchas gracias por su participación.
Desde el punto de vista clínico, sería sintomático por presentar vértigos.
Desde el punto de vista de la estenosis carotídea sería considerado asintomático, por no presentar síntomas específicos ( AIT, amaurosis fugaz ipsilateral, ACV establecido ), vértigo es inespecífico. Por lo tanto este paciente entraría en las indicaciones de estenosis carotídea asintomática ( 60-99%), para revascularizar es necesario identificar algún factor de alto riesgo de evento neurológico, nosotros lo identificamos en el doppler carotídeo, al presentar: progresión de estenosis (> 20%), placas ecolúcidas gran área negra yuxta-luminal (> 8 mm2 ).
La resonancia magnética nuclear en la búsqueda de infarto silente ipsilateral, sería otra evaluación. Front. Neurol., 16 July 2019 | https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00765
La revascularización es posible con endarterectomia o angioplastia, considerando el centro y con riesgo de ACV/ óbito perioperatorio <3%.
Al definir el tratamiento percutáneo, se realiza la protección de embolización cerebral, con filtro, que preserva el flujo anterógrado, o sistema oclusivo con reversión del flujo.
Falta agregar el tratamiento médico: aspirina 100 mg indefinidamente, clopidogrel 300 mg de carga y 75 mg / dia de mantenimiento, mínimo por 4 semanas, control de factores de riesgo, y estatinas en alta dosis.
A disposición.
Dr. Daniel Anibal Zanuttini
Perfeito resultado dr. Zanuttini !
Respondendo seus questionamentos, eu trataria de forma percutânea, pois considero demonstrado na literatura atual equivalência entre endarterectomia e stent. Trial ACT 1 mostra segurança e registro CREST 2 traz ótimos resultados dos stents em mãos experientes. Um desafio é a passagem do guia e filtro pela angulação da placa. Uma opção poderia ser o uso do filtro spider, pelo bom perfil e por permitir a troca de guias 0,014 de preferência do operador.
Dr Maurcio, concordo com sua atualização. Foi muito difícil a passagem do guia 0,014, logo foi posicionado o filtro spider com sucesso, e bom soporte de sistema para realizar a angioplastia..
Implante de stent na carótida interna esquerda.
Não me preocuparia com a externa
Respuestas
1 -Por la información clínica considero que los síntomas son inespecíficos para enfermedad carotidea lo asumiría como asintomático, se podría profundizar con eco doppler transcraneano (reserva Cerebro-vascular disminuida) RMN para valoración de parénquima (micro embolias). Y muy importante la información del Eco doppler en relación a grado de severidad, caracterización de la placa determinantes de grupos de alto riesgos, con necesidad de ser revacularizados.
2. Considero que las dos alternativas de revascularización son factibles con iguales resultados a corto y a largo plazo.
3. Usaría Stent de celdas cerradas ( Wall carótid stent) por volumen de placa principalmente, y en lo que respecta a usaría un Filtro de protección distal (Epi-filter wire) fundamentalmente por la guía 0.014 proximal de buen pasaje y maleable en lesiones criticas. Gracias y Felicitaciones .