Diferir lesiones del tronco de la coronaria izquierda utilizando el índice en el período libre de ondas (iFR) parece seguro o, al menos, los pacientes cuyas lesiones fueron diferidas tuvieron un pronóstico similar a largo plazo que el grupo que fue revascularizado en base al mismo método.
Las lesiones del tronco de la coronaria izquierda fueron universalmente excluidas de los trabajos donde el tratamiento médico estaba dentro de las posibilidades terapéuticas.
El trabajo de Yusuf publicado en 1994 en The Lancet y el registro CASS publicado en Circulation un año después hicieron que prácticamente no haya nuevos estudios que randomicen a tratamiento médico una lesión del tronco de la coronaria izquierda >50%. En ambos trabajos se observó más del doble de mortalidad en los pacientes randomizados a tratamiento médico vs aquellos que recibieron cirugía.
La estimación visual del 50% necesitaba más precisiones: subestimarla duplica la mortalidad a 5 años y sobreestimarla implica enviar un paciente al quirófano innecesariamente.
Es aquí cuando surgió la ultrasonografía intravascular coronaria (IVUS) como árbitro y el estudio LITRO (J Am Coll Cardiol 2011;58:351-8) dividió claramente las aguas con un área luminal mínima de 6 mm2.
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Esto definió pacientes durante muchos años. Sin embargo, surgían nuevas preguntas. Los 6 mm2 son un número absoluto, por lo que un tronco pequeño con una lesión apenas leve podía cumplir el criterio de revascularización y, por otro lado, un tronco de gran calibre y con una lesión claramente severa podía todavía conservar los 6 mm2 de área luminal mínima.
El presente trabajo nos propone a un nuevo árbitro: el iFR.
Este estudio multicéntrico y observacional incluyó 314 pacientes con lesión del tronco de la coronaria izquierda, de los cuales 163 (51.9%) fueron diferidos y 151 (n=48.1%) revascularizados en base a un corte de iFR de 0.89.
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El end point primario fue un combinado de muerte, infarto no fatal y revascularización justificada por la isquemia. Los end points secundarios fueron los componentes individuales del end point primario y la muerte cardíaca.
A 30 meses de seguimiento el end point primario ocurrió en el 9.2% de los pacientes diferidos y en el 14.6% de los pacientes revascularizados (p=0.26). Las diferencias en los puntos individuales tampoco resultaron significativas: 3.7% vs. 4.6% para muerte de cualquier causa; 1.2% vs 2% para muerte cardíaca, 2.5% vs. 5.3% para infarto no fatal y 4.3% vs. 5.3% para las revascularizaciones de la lesión blanco.
Conclusión
Diferir lesiones del tronco de la coronaria izquierda en base al iFR parece seguro, observándose un pronóstico similar a largo plazo entre los pacientes diferidos y los revascularizados.
Título original: Safety of Revascularization Deferral of Left Main Stenosis Based on Instantaneous Wave-Free Ratio Evaluation.
Referencia: Takayuki Warisawa et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020, article in press. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.035.
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