En plena carrera por intentar demostrar que una intervención precoz podría tener beneficios en la estenosis aórtica moderada surge este trabajo para volver a las bases.
En pacientes con estenosis aórtica sintomática la mortalidad dibuja un pico claro que justifica la intervención. Pero ¿Qué sucede si estos síntomas no están presentes? Según este reciente análisis publicado en JAMA, la estenosis aórtica moderada asintomática no trae aparejada una mortalidad mayor a la de una estenosis leve.
Por lo tanto, esto nos conduce a reflotar el clásico concepto de basarse en los síntomas (ver de cerca y esperar) para las estenosis aórticas moderadas.
Sin embargo, la nueva tendencia de buscar factores pronósticos para encontrar aquellos pacientes que sí se beneficien de una intervención precoz debe continuar.
En este trabajo, la mortalidad observada en aquellos pacientes con estenosis aórtica leve fue indiferenciable de la mortalidad esperada en la población general. Los que tenían estenosis moderada sí se diferenciaron de la población general con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (sin alcanzar por supuesto a los pacientes con estenosis severa).
Esta mortalidad algo más elevada en pacientes con estenosis moderada se encontró en los que presentaban síntomas. ¿Por qué una estenosis moderada provocaría síntomas? La respuesta a este trabajo es que tal vez no estuvieron bien valoradas las estenosis y quizás existan pacientes que requieran marcadores adicionales.
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En este punto podemos juntar el concepto clásico con la nueva tendencia: esperar a que aparezcan los síntomas es correcto para la mayoría de los pacientes; sin embargo, algunos (todavía no sabemos cuantos) se beneficien de una evaluación adicional y, tal vez, con una intervención precoz.
El estudio VALVENOR incluyó 2703 pacientes ambulatorios con estenosis aórtica. El grado de estenosis fue definido de acuerdo con la velocidad pico en el ecocardiograma transtorácico. Así, la población quedó dividida en un 42.7% con estenosis leve (velocidad entre 2.5 y 2.9 m/seg), 41.5% con estenosis moderada (velocidad 3 a 3.9 m/seg) y 15.8% con estenosis severa (≥4 m/seg de velocidad pico).
No se observaron diferencias en el resto de las características basales.
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Durante el seguimiento unos 775 pacientes mostraron progresión de la estenosis en el ecocardiograma: 45.2% evidenció un progreso de leve a moderado, 7.7% de leve a severo y 47.1% de moderado a severo.
Se intervinieron 634 de los 775 con progresión de la enfermedad. La no intervención se debió a la negativa del paciente o la muerte durante la espera al procedimiento.
Nuestros esfuerzos deben apuntar a encontrar los pacientes con una progresión más rápida de la esperada o que fallezcan de causa cardiovascular (insuficiencia cardíaca o muerte súbita) con una estenosis que continúe siendo moderada.
Título original: Association of mortality with aortic stenosis severity in outpatients: results from the VALVENOR study.
Referencia: Coisne A et al. JAMA Cardiol. 2021 Sep 29. Online ahead of print. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3718.
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