Según este gran registro europeo los balones farmacológicos (DEB) compiten con los stents farmacológicos (DES) para tratar la reestenosis intra-stent. Los balones farmacológicos parecen funcionar igual de bien para tratar la reestenosis intrastent a largo plazo comparado con el implante de un nuevo stent (para el registro DES de struts finos).
Si los DEB pueden competir con los DES sumando el ahorro de una nueva capa de metal que podría limitar futuras intervenciones, entonces habrán encontrado su nicho de tratamiento.
Según el registro DEB-DRAGON, recientemente publicado en Circulation Cardiovascular Interventions, aquellos pacientes que recibieron un DEB como tratamiento de la reestenosis intrastent mostraron a los 3 años una tasa mayor de revascularización tanto del vaso como de la lesión. Sin embargo, luego de ajustar todas las diferencias con propensity score esto dejo de ser cierto y los DEB alcanzaron a los DES.
Estos datos cobran una importancia mayor teniendo en cuenta que la FDA aún no aprobó la mayoría de estos dispositivos, dejando el tratamiento de la reestenosis intra-stent con pocas opciones para los intervencionistas de Estados Unidos.
Del otro lado del Atlántico las guías de revascularización miocárdica del 2018 recomendaron ambas estrategias (DES y DEB) como clase I nivel de evidencia A en pacientes con reestenosis abriendo el abanico de opciones para los intervencionistas europeos.
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Este registro debe ser evaluado también a la luz del resto de la evidencia. El trabajo randomizado RIBS IV mostró que los stents de struts finos liberadores de everolimus tenían un mejor resultado angiográfico y una pequeña pero significativa diferencia clínica comparado con los DEB. Este estudio randomizado es tal vez el principal escollo para los DEB. También se publicó el meta-análisis DAEDALUS con alrededor de 10 estudios incluidos y resultados similares a los del RIBS IV.
El presente DEB-DRAGON enroló a 1.117 pacientes consecutivos con reestenosis intrastent entre 2008 y 2019. Alrededor de la mitad de la población recibió el dispositivo liberador de paclitaxel producido por Boston Scientific (aunque se utilizaron muchos más), mientras que el resto de la población recibió un DES con struts < 100 um (Xience frecuentemente pero también otros).
A 3 años -y luego de realizar múltiples ajustes- la tasa de revascularización de la lesión resultó de 11.2% (p=0.07) en ambas poblaciones, la tasa de revascularización del vaso resultó del 14.2% para los DEB y 13.4% para los DES (p=0.5) y finalmente el combinado de muerte cardíaca, infarto relacionado al vaso y revascularización alcanzaron un idéntico 14.2% (p=0.66).
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La conclusión de esta nueva evidencia sumada a la anterior debería ser justamente la apertura del abanico de opciones. Si al predilatar tenemos un resultado subóptimo con disección de alguno de los bordes, un DES es sin duda la mejor opción. Si en cambio conseguimos un buen resultado con la predilatación y además tenemos un vaso accesorio que no queremos comprometer, los DEB pueden tener un excelente nicho.
Título original: Long-Term Outcomes Following Drug-Eluting Balloons Versus Thin-Strut Drug-Eluting Stents for Treatment of In-Stent Restenosis (DEB-Dragon-Registry).
Referencia: Wojciech Wańha et al. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Sep;14(9):e010868. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010868.
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