Agregar nuevas drogas a dosis moderadas para controlar la hipertensión arterial tiene la ventaja de maximizar la eficacia, reducir efectos adversos y minimizar costos, entre otras cosas. La gran desventaja es que el paciente tiene que recordar toda la lista de medicamentos y combinaciones, con la consiguiente pérdida de adherencia u olvido de dosis. Lo anterior ha sido probado no solo en trabajos dedicados sino también en los trabajos de denervación renal.
Este nuevo trabajo vuelve a la vieja escuela: maximizar la dosis de un antihipertensivo, lo cual es una estrategia más simple y manejable que estar agregando todo el tiempo una pequeña dosis de una droga nueva (al menos en pacientes añosos).
El estudio SPRINT avaló la intensificación de la medicación en adultos hipertensos. Más allá de esto, las guías han diferido en la estrategia preferida. Europa propone la combinación de al menos dos drogas y sin límites para alcanzar los objetivos; por su parte, los documentos en Estados Unidos no proponen una estrategia específica, con excepción de los pacientes de alto riesgo.
Aquí es donde deberíamos preguntarnos qué es más importante, ¿la estrategia o el alcanzar objetivo? Ambas formas de encarar el problema tienen pros y contras, por lo que es primordial alcanzar el objetivo. En ese sentido, difícilmente lo logremos en un paciente no complaciente.
En un paciente añoso que ya tiene polifarmacia y tal vez algo de deterioro cognitivo maximizar dosis y simplificar el esquema parece los más práctico.
Este trabajo evaluó 178.562 pacientes hipertensos (>130 mmHg) de al menos 65 años. Todos se encontraban con al menos un antihipertensivo, por debajo de la dosis máxima entre 2011 y 2013. La media de drogas fue de 2.
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Un 25.5% de la población intensificó la terapia agregando una medicación, mientras que el restante 74.5% lo hizo aumentando la dosis de alguna de las drogas que ya tenía indicada, sin agregar nada nuevo al esquema.
Luego de 3 meses de seguimiento, aquellos cuyas dosis se incrementaron tuvieron más chances de mantener el control o alcanzar el mismo nivel que los pacientes que agregaron una nueva medicación (65.0% vs 49.8%). Esta diferencia se mantuvo luego de múltiples ajustes y los resultados fueron ciertos también a 12 meses.
Para ser justos, también fue cierto que aquellos que agregaron una nueva droga consiguieron un descenso más pronunciado que se mantuvo a los 12 meses. En términos absolutos este descenso alcanzó 1 mmHg.
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El prejuicio de que los pacientes no pueden mantener dosis más altas por los efectos adversos soslaya el hecho de que los pacientes tampoco pueden mantener esquemas más complicados porque se olvidan las medicaciones.
Con solo 1 mmHg de diferencia podemos decir que ambas estrategias son adecuadas. Es el médico el encargado de valorar a los pacientes para optar por una u otra opción.
Título original: Adding a New Medication Versus Maximizing Dose to Intensify Hypertension Treatment in Older Adults : A Prospective Observational Study.
Referencia: Carole E Aubert et al. Ann Intern Med. 2021 Oct 5. Online ahead of print. doi: 10.7326/M21-1456.
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