Arterialización de venas profundas en pacientes con isquemia crítica no revascularizables.
Es conocida la mala calidad de vida y la elevada mortalidad a la cual se encuentran expuestos aquellos pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores (ICMI). En esta etapa avanzada (casi estadio terminal de la enfermedad), la revascularización (ya sea quirúrgica o endovascular) ha demostrado una disminución en la incidencia de amputaciones.
Sin embargo -y al igual que en la patología coronaria y en otros escenarios vasculares- existen los casos que por complejidad anatómica (segmentos arteriales distales sin runoff o carencia de conductos que puedan servir de bypass) no se les puede ofrecer una alternativa de revascularización, siendo catalogados como pacientes sin opción o no revascularizables (llegan a un 20% de los pacientes con ICMI).
El concepto de arterialización de venas profundas ha sido propuesto de manera quirúrgica hace más de 100 años. Sin embargo, contaba con la limitante de presentar muchas complicaciones, siendo el “robo de flujo” una de las más observadas. La alternativa transcatéter de esta técnica permite crear una fístula arteriovenosa proximal al segmento afectado con el uso de un stent cubierto (previamente se realiza la valvulotomía endovascular de la vena, generando la incompetencia venosa para evitar el robo de flujo), lo cual permite que la sangre oxigenada se distribuya en el lecho venoso de las venas pedales.
El PROMISE II fue un estudio prospectivo, de un solo grupo, multicéntrico, realizado en EEUU, para evaluar la seguridad y eficacia de la arterialización transcatéter de las venas profundas. Se incluyeron pacientes con ICMI Rutherford 5 (gangrena focal) o 6 (gangrena extensa), así como pacientes en diálisis crónica (dializando por conductos autólogos o diálisis peritoneal). Se excluyeron pacientes con infección sistémica, heridas con rápido deterioro o insuficiencia cardíaca avanzada. Para el procedimiento se usó el dispositivo graft Limflow (con requerimiento de doble antiagregación previa y posterior al procedimiento).
El punto final primario (PFP) fue la sobrevida libre de amputación (por arriba del tobillo) a los 6 meses. Los puntos finales secundarios (PFS) fueron la permeabilidad primaria, permeabilidad primaria asistida o permeabilidad secundaria, cambio en el Rutherford y curación de la herida objetivo. Se realizó la comparación del PFP contra un objetivo de rendimiento preespecificado (performance goal del 54%).
Entre diciembre de 2019 y marzo de 2022, se enrolaron 105 pacientes, la edad promedio fue de 70 años, 31.4% eran de sexo femenino y un 42.8% de raza negra, hispana o latina. La gran mayoría presentaba diabetes e hipertensión arterial. El 74.3% ya había tenido una revascularización en el miembro índice, mientras que el 18.1% de la población estudiada se encontraba en diálisis.
La arterialización se realizó de manera exitosa en el 99% de los procedimientos, siendo la arteria tibial posterior la zona de cruce más usada (75.2%), seguido por la peronea (19%). En promedio la duración del procedimiento fue de 199 minutos y menos del 2% presentó nefropatía por contraste.
A través de un análisis bayesiano, la probabilidad posterior de la sobrevida libre de amputación a los 6 meses (PFP) fue de 66.1%, superando el rendimiento preespecificado objetivo del 54%, en un 0.993 (sobrepasando el límite objetivo). Se observó un 87.1% de sobrevida y un 76% de salvataje del miembro. El subgrupo de los pacientes con diálisis presentaron una incidencia de libertad de amputación del 36.8%, comparados con los que no dializaban del 72.7%. A su vez, la mortalidad también se vio aumentada en este subgrupo (36.2% vs 8.6%).
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A los 6 meses se observó una permeabilidad primaria de 25.9%, permeabilidad primaria asistida de 45.4% y permeabilidad secundaria de 64.2%. Se evidenció una disminución en la clase de Ruherford del 42% de los casos, y al observar el progreso de las heridas, se vio con una cura total en los miembros tratados del 25%, y lesiones en proceso de cura en el 51% de los casos. No se registraron eventos adversos serios.
Conclusiones
Con la arterialización se observó un desenlace favorable a los 6 meses, siendo una opción prometedora para estos pacientes que no tenían posibilidad de tratamiento. Sin embargo, casi tres cuartos de los pacientes requirieron nuevas intervenciones para mantener la permeabilidad secundaria. En el corto seguimiento no se reportaron eventos venosos congestivos, los cuales deberían ser evaluados en el largo plazo. Continúa siendo fundamental la selección del paciente, habiendo mostrado que la población en diálisis no tendría buenos desenlaces.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Transcatheter Arterialization of Deep Veins in Chronic Limb-Threatening Ischemia.
Referencia: Shishehbor, Mehdi H et al. “Transcatheter Arterialization of Deep Veins in Chronic Limb-Threatening Ischemia.” The New England journal of medicine vol. 388,13 (2023): 1171-1180. doi:10.1056/NEJMoa2212754.
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