El status socioeconómico (SSE) ha sido vinculado con la aparición recurrente de eventos ateroscleróticos (rASCVD) tras un infarto de miocardio (IAM). Sin embargo, los pacientes con bajo SSE están infra-representados en la mayoría de los estudios aleatorizados. Esto puede deberse, en gran medida, a una mayor incidencia de síndrome metabólico y al uso insuficiente de medicación recomendada para la prevención secundaria, como el empleo de estatinas y la participación en programas de rehabilitación cardíaca para cambios en el estilo de vida.
Las desigualdades socioeconómicas que ocurren antes, durante y después de un evento vascular como el IAM podrían influir en el pronóstico a largo plazo de los pacientes. A partir de esta premisa, Ohm et al. plantearon la hipótesis de que las inequidades en la prevención secundaria están asociadas con un mayor riesgo de rASCVD.
Para evaluar esta relación, se incluyó a pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 75 años, clínicamente estables, que experimentaron su primer episodio de IAM y cumplieron con los controles de rutina anuales según los datos del registro SWEDEHEART. El seguimiento se prolongó hasta 15 años. Se seleccionaron indicadores de SSE en base a recomendaciones de expertos y trabajos previos, eligiendo el ingreso disponible a nivel individual (promedio del consumo del hogar, basado en el tamaño y la composición del hogar) como medida principal del SSE, debido a su fuerte asociación observada con rASCVD tras un IAM.
La distribución de ingresos se dividió en quintiles, ajustados para cada año calendario. Además del ingreso, también se estudiaron otros aspectos posibles del SSE, como el nivel educativo y el estado civil.
El desenlace principal compuesto (rASCVD) se definió como el primer evento recurrente de IAM no fatal, muerte por enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, tanto fatal como no fatal. Los desenlaces secundarios fueron la muerte cardiovascular y la mortalidad por todas las causas.
Se identificaron 4 grupos de variables mediadoras: acumulación de factores de riesgo, presentación y gravedad del infarto de miocardio, terapias iniciales y uso de prevención secundaria.
En la muestra final del estudio (n=68,775), el 73.8% (n=50,762) eran hombres, con una edad promedio de 63.3 años. Los tres indicadores de SSE que mostraron asociaciones claras fueron el mayor ingreso disponible, el mayor nivel educativo y el estado civil casado. Los participantes con ingresos más bajos tenían una mayor probabilidad de tener antecedentes de diabetes, obesidad y tabaquismo.
En la admisión por IAM, los ingresos bajos se asociaron con índices más altos de presentación clínica atípica, una mayor magnitud de lesión miocárdica y mayor enfermedad coronaria residual, aunque la proporción de IAM con elevación del segmento ST fue similar en todos los quintiles. Los pacientes de menor ingreso tuvieron una menor frecuencia de intervenciones angiográficas de emergencia y una menor prescripción de terapia antiplaquetaria dual. Con respecto a las medidas de prevención secundaria, en general, estas se observaron con mayor frecuencia en el grupo con alto SSE, especialmente en programas de rehabilitación cardíaca integral y manejo óptimo de lípidos.
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Durante un seguimiento promedio de 5.7 años, se produjo rASCVD en el 10.3% (n=7064) de los pacientes del estudio, con un riesgo anual del 1.8%. Las tasas de recurrencia por 1000 personas-año (IC del 95%) fueron más altas en el quintil de ingresos más bajo (23.6; IC del 95%: 22.5–24.7) en comparación con el quintil de ingresos más alto (14.2; IC del 95%: 13.4–15.0), en participantes del estudio con menor educación (20.0; IC del 95%: 19.3–20.9) en comparación con aquellos con >12 años de educación (14.7; IC del 95%: 13.9–15.5), y en participantes que no estaban casados (19.7; IC del 95%: 19.0–20.4) en comparación con los casados (16.8; IC del 95%: 16.2–17.3).
Los mediadores de mayor significancia fueron la no participación en programas de entrenamiento, el síndrome metabólico posterior al IAM y el tabaquismo persistente.
Durante un seguimiento promedio de 6.1 años, se produjeron 7608 (11.1%) y 2679 (3.9%) eventos de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular, respectivamente. Los HR fueron más pronunciados entre el estrato de menor ingreso y el de mayor ingresos, al comparar muerte por todas las causas y la muerte cardiovascular (ajustado por edad y sexo; HR, 1.99 [IC 95%: 1.84–2.15] y HR, 2.30 [IC 95%: 2.01–2.63]) que para rASCVD.
Conclusiones
En esta cohorte del SWEDEHEART seguida durante un promedio de 5.7 años, se observó una marcada asociación entre bajos ingresos y SSE con un nuevo evento cardiovascular. La identificación de mediadores de riesgo recurrentes podría reducir las inequidades en esta situación. Estas discrepancias podrían acentuarse a medida que aumenta la disparidad socioeconómica, como podría ocurrir en estas latitudes.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Socioeconomic Disparities and Mediators for Recurrent Atherosclerotic Cardiovascular Disease Events After a First Myocardial Infarction.
Referencia: Ohm, Joel et al. “Socioeconomic Disparities and Mediators for Recurrent Atherosclerotic Cardiovascular Disease Events After a First Myocardial Infarction.” Circulation vol. 148,3 (2023): 256-267. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064440.
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