Predictores y evolución de la necesidad de marcapasos en las válvulas autoexpandibles

Uno de los desafíos actuales reside en la imperativa necesidad de marcapasos definitivos (MCPD) en el contexto del TAVI, especialmente cuando se utilizan válvulas autoexpandibles. La información disponible en este ámbito resulta controvertida; aunque algunos informes sugieren que esta necesidad no altera significativamente la evolución clínica, otros han relacionado su requerimiento con un peor pronóstico.

A medida que esta estrategia ha avanzado hacia poblaciones de menor riesgo y pacientes más jóvenes, es esencial comprender el verdadero impacto de la necesidad de MCPD a largo plazo.

En este estudio, se llevó a cabo un análisis exhaustivo de los Registros NEOPRO y NEOPRO-2, que incluyeron un total de 3.211 pacientes (1.090 con Acurate neo, 665 con Acurate neo2, 1.312 con Evolut PRO y 144 con Evolut PRO+). De estos pacientes, 362 (un 11.3%) requirieron la implantación de un marcapasos dentro de los 30 días posteriores al procedimiento.

El punto final primario evaluado en este estudio fue la mortalidad de cualquier causa al cabo de un año.

La edad promedio de los pacientes fue de 81 años. Los pacientes que necesitaron un MCPD eran en su mayoría hombres (41.7% vs. 34.9%; P=0.011), con una mayor prevalencia de diabetes (34.0% vs. 28.8%; P=0.043), y se encontraban en una clase funcional III-IV (71.6% vs. 65.2%; P=0.016). También había una presencia significativamente mayor de BCRD (26.7% vs. 7.0%; P < 0.001) y una tasa más baja de eGRF (55 23 mL/min/1.73 m2 vs. 61 25 mL/min/1.73 m2; P < 0.001). No se observaron diferencias en la función ventricular, ni en aquellos con una fracción de eyección <40%.

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En cuanto a los hallazgos en la angiotomografía, no se encontraron diferencias significativas en el tamaño del anillo, la calcificación ni la excentricidad. Sin embargo, los pacientes que requirieron un MCPD mostraron una mayor calcificación en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y un índice del perímetro derivado del diámetro más alto (11.8% vs. 6.0% vs. 10.1% vs. 6.7%; P < 0.001).

El éxito del implante fue similar, aunque aquellos que necesitaron un MCPD se asociaron con válvulas de mayor diámetro, menor predilatación, una mayor necesidad de reposicionamiento, una fracción de eyección más baja y un implante más bajo (<3 mm) para todas las válvulas (4.4% vs. 8.8% P=0.02 para Acurate y 7.8% vs. 16.3% P=0.0003 para EVOLUTE). No se observaron diferencias en los gradientes ni en la presencia de fugas. La tasa de necesidad de MCPD fue del 8.8%, 7.7%, 15.2% y 10.4% para Acurate neo, Acurate neo 2, Evolut PRO y Evolut PRO+ respectivamente.

Al seguir a los pacientes durante un año, se observó que el PFP fue mayor en aquellos pacientes que requirieron MCPD (16.9% vs. 10.8%; HR: 1.61; 95% CI: 1.12-2.31; P=0.009), así como una mayor tasa de rehospitalización (20.6% vs. 15.5%; HR: 1.42; 95% CI: 1.03-1.95; P=0.033). La presencia de una fracción de eyección ≤40% y la necesidad de un marcapasos se asociaron con una mayor mortalidad, mientras que esto no ocurrió cuando la fracción de eyección fue >50%.

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Los predictores de la necesidad de un marcapasos fueron el puntaje STS, la presencia de BCRD y la profundidad del implante.

Conclusión

La necesidad de un marcapasos definitivo después de un TAVI con válvulas autoexpandibles se asoció con una mayor mortalidad al año de seguimiento, particularmente en pacientes con una fracción de eyección ≤40%. La presencia de bloqueo completo de rama derecha y la profundidad del implante de la válvula fueron predictores independientes de la necesidad de un marcapasos definitivo.