En los últimos tiempos, el tromboembolismo pulmonar (TEP) ha sido objeto de una creciente investigación debido a su persistente impacto en la morbilidad y mortalidad. El TEP agudo, si no se trata adecuadamente o se trata de manera insuficiente, puede dar lugar a una entidad debilitante conocida como el síndrome post-TEP, que se ha documentado en casi el 50% de los sobrevivientes.
La estrategia principal de tratamiento en estos pacientes ha sido la anticoagulación. Sin embargo, en ciertos casos específicos de TEP de riesgo intermedio-alto, se debe considerar la posibilidad de adoptar enfoques más invasivos, según la decisión de equipos interdisciplinarios de respuesta rápida en TEP (PERT). Este mismo enfoque es aplicable a los pacientes de alto riesgo que no son candidatos para la trombólisis sistémica (TS).
Dadas las limitaciones observadas con la anticoagulación sola o la trombólisis sistémica, se ha despertado interés en la terapia de trombólisis dirigida por catéter (TDC), con la esperanza de ofrecer una eficacia similar en la resolución del trombo pero con un perfil de seguridad mejorado.
La evidencia disponible se basa principalmente en estudios observacionales y algunos ensayos aleatorizados con un solo brazo o con resultados sustitutos. En respuesta a esta situación, el grupo de Zhang et al. llevó a cabo un metaanálisis en red para comparar la eficacia y seguridad de la anticoagulación sola (AC), la terapia de trombólisis dirigida por catéter (TDC) y la trombólisis sistémica (TS) en pacientes con TEP agudo.
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Este metaanálisis incluyó 45 estudios (17 aleatorizados, dos prospectivos no aleatorizados y 26 observacionales retrospectivos) con un total de 81,705 pacientes. De estos, 19,976 fueron tratados con AC, 9,160 se sometieron a TDC y 52,119 recibieron TS. Se observó una proporción equitativa de hombres (48.6%) y mujeres, con una edad promedio que oscilaba entre 46.9 y 75.3 años. La mayoría de los pacientes incluidos presentaban un TEP de riesgo intermedio.
Cuando se evaluó el resultado de eficacia, se analizó la mortalidad por todas las causas. En comparación con la AC sola, la TDC se asoció significativamente con un menor riesgo de mortalidad (OR: 0.55; IC 95%: 0.39-0.80), pero la TS no mostró esa asociación (OR: 1.14; IC 95%: 0.76-1.70). En la comparación entre TDC y TS, se observó un mayor riesgo de mortalidad en el grupo de TS (OR: 2.05; IC 95%: 1.46-2.89), aunque este resultado se vio acompañado de una importante inconsistencia (P≤0.036).
Para evaluar el perfil de seguridad, se examinaron los eventos de sangrado grave. Tanto la TDC (OR: 1.84; IC 95%: 1.10-3.08) como la TS (OR: 2.16; IC 95%: 1.10-3.08) se asociaron con un mayor riesgo de sangrado en comparación con la AC sola. En cuanto al sangrado intracraneal, la TDC se asoció con un mayor riesgo de este tipo de sangrado en comparación con la AC (OR: 1.51; IC 95%: 0.75-3.04).
Conclusiones
Aunque se observa cierta heterogeneidad y consistencia en la inclusión de estudios, este metaanálisis destacó algunos puntos clave que deben tenerse en cuenta. Se encontró una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados con TDC en comparación con la AC, a diferencia de la TS. Sin embargo, este beneficio se ve atenuado por el mayor riesgo de sangrado, incluyendo un mayor número de hemorragias intracraneales, aunque sigue siendo inferior en comparación con la TS.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Efficacy and Safety of Anticoagulation, Catheter-Directed Thrombolysis, or Systemic Thrombolysis in Acute Pulmonary Embolism.
Referencia: Zhang, Robert S et al. “Efficacy and Safety of Anticoagulation, Catheter-Directed Thrombolysis, or Systemic Thrombolysis in Acute Pulmonary Embolism.” JACC. Cardiovascular interventions, S1936-8798(23)01263-3. 27 Sep. 2023, doi:10.1016/j.jcin.2023.07.042.
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