Las terapias de reducción septal se emplean para mitigar los síntomas causados por la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (ODTSVI) y la insuficiencia mitral (IM) asociada que puede surgir en la miocardiopatía hipertrófica (MCH).
Las alternativas para tratar la ODTSVI pueden ser quirúrgicas, mediante miotomía quirúrgica y miectomía, o utilizando embolización septal con alcohol transcoronario y ablación con radiofrecuencia (intramiocárdica, transtorácica y endomiocárdica unipolar o bipolar).
Aunque la embolización con alcohol es la técnica no quirúrgica más comúnmente empleada, puede presentar mismatch septal en algunos casos, gradientes residuales, fibrosis que podría provocar arritmias y bloqueo en la conducción iatrogénico que podría requerir un marcapasos.
El equipo liderado por Greenbaum et al. ha desarrollado una técnica para llevar a cabo una miomectomía transcatéter electroquirúrgica llamada SESAME (SEptal Scorin Along Midline Endocardium). Los pacientes seleccionados para este procedimiento debían presentar síntomas y un gradiente del TSVI ≥ 30 mmHg, con miocardiopatía hipertrófica o enfermedad mitral severa que no eran candidatos para reemplazo transcatéter (TMVR).
Los pacientes se dividieron en tres grupos: aquellos con miocardiopatía hipertrófica y ODTSVI sintomática (n=11), y los demás pacientes que necesitaban una terapia de reducción para facilitar un implante transcatéter, divididos en grupo con gradiente (n=31) si tenían un gradiente intracameral (> 30 mm Hg) y grupo sin gradiente intracameral (n=34).
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La técnica SESAME simula una miotomía quirúrgica, marcando el miocardio septal medio y realizando una incisión con el objetivo inicial de alcanzar el 2/3 del espesor miocárdico y posteriormente el 50%. Se lleva a cabo mediante una guía rígida de CTO, protegida con microcatéteres, con un trayecto intramiocárdico y posterior captura con un lazo para generar una laceración térmica entre 30-70W.
El estudio incluyó a 76 pacientes, la mayoría de los cuales eran mujeres (82%) y presentaban una alta carga de morbilidad, con un riesgo quirúrgico prohibitivo. El 14% presentó un ODTSVI clásico y a los demás se les realizó SESAME para facilitar otro procedimiento transcatéter (8 para TAVR y 57 TMVR).
Se observó un éxito técnico del 100% en el anclaje y la laceración. Todos los procedimientos, excepto uno, se realizaron a través de un abordaje retrogrado a través de la válvula aórtica. El procedimiento tuvo una duración media de 174 minutos (Q1-Q3: 137-231 min) y requirió 73 minutos de fluoroscopia (Q1-Q3: 54-102min).
La estancia hospitalaria media fue de 4.5 días, con un día en la unidad de cuidados intensivos. Se presentaron complicaciones mayores como sangrado, nuevo defecto del septum ventricular, complicaciones vasculares del acceso o inducción de arritmias potencialmente mortales. Seis pacientes presentaron perforación miocárdica y tres presentaron defectos ventriculares septales iatrogénicos restrictivos.
El 4% de los pacientes presentó un accidente cerebrovascular dentro de los 30 días. La incidencia promedio de MACE fue del 24% (muerte, accidente cerebrovascular, complicaciones vasculares mayores e intervenciones estructurales de emergencia).
Los análisis tomográficos posteriores mostraron una reducción del grosor septal en casi todos los grupos, de 16.4 mm a 8.5 mm (p≤ 0.001). Además, se observó un nuevo TSVI en aproximadamente 100 mm2 en pacientes con MCH y 150 mm2 en aquellos que necesitaban otra terapia transcatéter. Desde el punto de vista hemodinámico, el 82% de los pacientes con MCH experimentaron una reducción inmediata del 50%, mientras que el 67% de aquellos con gradiente intracameral mostraron alivio hemodinámico.
Conclusiones
La técnica SESAME puede beneficiar a pacientes con MCH obstructiva sintomática y a aquellos que requieren algún implante transcatéter. Según los datos presentados, es una técnica factible, pero requiere un alto grado de experiencia técnica y plantea incertidumbres en algunos fenotipos durante el seguimiento.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Transcatheter Myotomy to Reduce Left Ventricular Outflow Obstruction.
Referencia: Greenbaum AB, Ueyama HA, Gleason PT, Khan JM, Bruce CG, Halaby RN, Rogers T, Hanzel GS, Xie JX, Byku I, Guyton RA, Grubb KJ, Lisko JC, Shekiladze N, Inci EK, Grier EA, Paone G, McCabe JM, Lederman RJ, Babaliaros VC. Transcatheter Myotomy to Reduce Left Ventricular Outflow Obstruction. J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 11:S0735-1097(24)00280-8. doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.007. Epub ahead of print. PMID: 38471643.
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