Entre el 15% y el 30% de los pacientes que reciben TAVI presentan fibrilación auricular. Muchos de ellos han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico antes del procedimiento o tienen riesgo de presentarlo posteriormente. La anticoagulación está indicada en estos casos, ya sea con antagonistas de la vitamina K (VKA) o anticoagulantes orales directos (DOAC). Sin embargo, aún no está claro cuál es el fármaco más adecuado en este contexto, a pesar de los distintos análisis disponibles.
El estudio ENVISAGE-TAVI AF, un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y multicéntrico, evaluó la seguridad y eficacia de Endoxaban frente a los VKA en pacientes con estenosis aórtica severa y fibrilación auricular. Este estudio incluyó a 1,337 pacientes, de los cuales 41 (3.1%) presentaban un stroke isquémico (IS) previo al TAVI; 19 recibieron Endoxaban y el resto, VKA. En el grupo sin IS previo, 1,336 pacientes fueron aleatorizados: 673 a Endoxaban y 663 a VKA.
Los grupos estuvieron bien equilibrados en cuanto a características clínicas. La edad media fue de 82 años, con una puntuación CHA2DS2-VASc media de 4.4, una puntuación HAS-BLED media de 1.5, y un STS de mortalidad del 4.4%. El 90% de los pacientes presentaban hipertensión, el 34% diabetes, y la función renal estaba conservada. El 9% tenía antecedentes de sangrado mayor. La presencia de embolia sistémica (ES) fue mayor en los pacientes con IS previo al TAVI (14.6% vs. 4.8%, p = 0.02). Asimismo, los pacientes con IS previo tenían mayor probabilidad de haber recibido VKA antes del TAVI (65.9% vs. 44.5%, p = 0.01).
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La mayoría de los IS ocurrieron dentro de los primeros 180 días después del TAVI, sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Al cabo de un año de seguimiento, no hubo diferencias en la tasa de IS (2.0 por cada 100 pacientes para Endoxaban y 2.7% para VKA), ni en la tasa de sangrado mayor. Sin embargo, la tasa de ES fue mayor en los pacientes con IS previo (14.6% vs. 4.8%, p = 0.02), mientras que la incidencia de infarto fue menor en este grupo (2.4% vs. 14.2%, p = 0.04). Estos pacientes habían recibido VKA con mayor frecuencia antes del TAVI (65.9% vs. 45.4%, p = 0.01).
Los factores de riesgo independientes de IS después del TAVI fueron la presencia previa de ES (HR 2.96, IC 95%: 1.26-7.00, p = 0.01) y el uso de VKA antes del procedimiento (HR 2.17, IC 95%: 1.12-4.20, p = 0.02).
Conclusión
Aunque la incidencia total de stroke isquémico fue baja tanto en los pacientes que recibieron Endoxaban como en los que recibieron VKA tras un TAVI exitoso, aquellos con antecedentes de IS previo y que recibieron VKA podrían tener un mayor riesgo de presentar un nuevo ACI después del procedimiento.
Título Original: Risk Factors of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve. Implantation from the Randomized ENVISAGE-TAVI AF Trial.
Referencia: Christian Hengstenberg, et al. Am J Cardiol 2024;227:98−104.
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