Angioplastia vs endarterectomía carotídea: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados

Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.

La estenosis carotídea constituye un factor de riesgo mayor para accidente cerebrovascular (ACV). Su tratamiento incluye la endarterectomía carotídea (CEA), considerada el estándar de referencia, y la angioplastia con stent carotídeo (ATP), como alternativa mínimamente invasiva. Ante resultados dispares en términos de eficacia y seguridad, este estudio llevó a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados comparando ambas técnicas.

Se incluyeron 28 ensayos clínicos aleatorizados con más de 22.000 pacientes con estenosis carotídea (definida generalmente como ≥50% en casos sintomáticos o ≥70% en asintomáticos). La edad media varió entre 67 y 71 años, con una distribución similar entre los grupos. Las ATP se realizaron principalmente por vía femoral, utilizando stents autoexpandibles de nitinol y, en los estudios más recientes, con el empleo sistemático de dispositivos de protección embólica.

El análisis de mortalidad (14 estudios, 14.669 participantes) no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (RR 1.267; IC95% 0.919–1.746; p=0.149). La ATP se asoció con un mayor riesgo de ACV (20 estudios, 22.005 pacientes; RR 1.490; IC95% 1.282–1.731; p<0.001) y con un riesgo borderline más alto de reestenosis (4 estudios, 3166 pacientes; RR 1.257; IC95% 1.000–1.578; p=0.050). 

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En contraste, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) fue menor con ATP (11 estudios, 14.621 pacientes; RR 0.476; IC95% 0.341–0.664; p<0.001), al igual que la parálisis de nervios craneales (7 estudios, 6880 pacientes; RR 0.079; IC95% 0.042–0.149; p<0.001). No se observaron diferencias significativas en AIT (RR 0.919; IC95% 0.806–1.049; p=0.212), embolia pulmonar (RR 0.544; IC95% 0.193–1.534; p=0.250) ni en la necesidad de revascularización del vaso tratado (RR 0.499; IC95% 0.223–1.115; p=0.090).

Cabe destacar que en varios RCTs antiguos (ICSS, SPACE, EVA-3S) se emplearon stents de celda abierta, en ocasiones sin protección embólica, lo que se asocia a mayor riesgo de embolización y peores resultados. En cambio, estudios más recientes como CREST, ACT I o ACST-2 utilizaron stents de celda cerrada o fina, junto con protección embólica obligatoria, lo que contribuyó a mejorar la seguridad de la ATP. Los autores del metaanálisis subrayan que la evolución tecnológica explica, en parte, la heterogeneidad observada entre los ensayos más antiguos y los más actuales.

Conclusión

La ATP se relaciona con menor riesgo de IAM y de lesión de nervios craneales, aunque con un incremento en el riesgo de ACV y una tendencia a mayor reestenosis. No obstante, la incorporación de stents de celda cerrada y el uso sistemático de dispositivos de protección embólica en estudios recientes sugieren una progresiva mejora en la seguridad del procedimiento. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de individualizar la decisión terapéutica, considerando tanto el perfil clínico del paciente como la disponibilidad de tecnología de última generación y la experiencia del operador.

Título Original: Carotid Artery Stenting Versus Carotid Endarterectomy for Carotid Artery Stenosis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.

Referencia: Guangxu Chu, Lifeng Cheng, Kai Zhang. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2025; 1–22.