Los pacientes con anillo aórtico pequeño (una población predominantemente femenina y con mayor riesgo de mismatch prótesis-paciente) representan un subgrupo particularmente desafiante dentro del TAVI. Las válvulas autoexpandibles, de diseño supraanular, han demostrado mejores parámetros hemodinámicos tempranos en comparación con las balón-expandibles intraanulares, a expensas de una mayor incidencia de fuga paravalvular y trastornos de conducción. Sin embargo, el impacto clínico de estas diferencias a largo plazo no estaba claramente establecido. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados clínicos y ecocardiográficos a cinco años entre válvulas balón-expandibles y autoexpandibles en pacientes con anillo aórtico pequeño sometidos a TAVI.
Se realizó un análisis retrospectivo del registro RESOLVE del Cedars-Sinai Medical Center (Los Ángeles, Estados Unidos), que incluyó 1.392 pacientes tratados entre 2015 y 2020. De ellos, 423 presentaron anillo aórtico pequeño, definido por tomografía (área <430 mm²). En esta cohorte, 345 pacientes recibieron válvulas balón-expandibles y 78 válvulas autoexpandibles. La edad mediana fue de 82 años, el 78% eran mujeres y el riesgo quirúrgico fue intermedio (STS mediana 4,37%; RIC 2,87–6,70). La superficie corporal media fue de 1,70 m² y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se encontraba conservada en ambos grupos. El área media del anillo aórtico fue de 381 mm². Se utilizaron válvulas comerciales contemporáneas, predominantemente tamaños 23 y 26 mm en el grupo balón-expandible, y 23, 26 y 29 mm en el grupo autoexpandible.
El punto final primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular o internación por insuficiencia cardíaca a cinco años. Los puntos finales secundarios incluyeron infarto de miocardio, implante de marcapasos definitivo, reintervención valvular y disfunción estructural de la bioprótesis, definidos según los criterios VARC-3.
Resultados a cinco años del TAVI en anillo aórtico pequeño: mejor desempeño hemodinámico con válvulas autoexpandibles
Desde el punto de vista hemodinámico, las válvulas autoexpandibles mostraron un desempeño superior sostenido en el tiempo, con gradientes medios significativamente menores y un área efectiva indexada mayor. A los 30 días, el gradiente medio fue de 6 ± 2 mmHg en el grupo autoexpandible frente a 12 ± 3 mmHg en el grupo balón-expandible (p<0,001), diferencia que se mantuvo a los cinco años (6 ± 3 mmHg vs 13 ± 4 mmHg; p<0,001). El área efectiva indexada también fue mayor con válvulas autoexpandibles (0,9 ± 0,2 cm²/m² vs 0,7 ± 0,2 cm²/m²; p=0,025). No obstante, estas se asociaron con una mayor tasa de fuga paravalvular moderada-severa (7,7% vs 1,5%; p<0,001) y una mayor necesidad de posdilatación (25,6% vs 2,3%; p<0,001).
En cuanto a los resultados clínicos, a cinco años el punto final primario ocurrió en el 39,7% de los pacientes con válvulas balón-expandibles y en el 41,1% de aquellos con válvulas autoexpandibles, sin diferencias estadísticamente significativas (HR ajustado 1,65; IC95% 0,88–3,09; p=0,11). La mortalidad por cualquier causa fue comparable entre ambos grupos (24,9% vs 28,2%; p=0,09), al igual que la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, rehospitalización por insuficiencia cardíaca, reintervención valvular y disfunción estructural de la bioprótesis, que fue baja y similar (19,7% vs 15,4%; p=0,64).
La diferencia clínica más relevante se observó en los trastornos de conducción: el implante de marcapasos definitivo fue significativamente más frecuente en el grupo de válvulas autoexpandibles (17,9% vs 6,1%), con un riesgo ajustado más de cuatro veces mayor (HR 4,03; IC95% 1,90–8,54; p<0,001). Asimismo, en el seguimiento temprano se registró una mayor incidencia de accidente cerebrovascular a 30 días en el grupo autoexpandible (5,1% vs 0,6%; p=0,002).
Conclusión: la ventaja hemodinámica de las válvulas autoexpandibles no se traduce en mejor pronóstico clínico
En conclusión, en pacientes con anillo aórtico pequeño sometidos a TAVI, las válvulas autoexpandibles ofrecen una ventaja hemodinámica sostenida a cinco años, con gradientes más bajos y mayor área efectiva valvular. Sin embargo, este beneficio no se traduce en una reducción de eventos clínicos mayores ni en una mejor sobrevida, y se ve compensado por una mayor incidencia de fuga paravalvular y, especialmente, de implante de marcapasos definitivo. Estos resultados respaldan una selección individualizada del tipo de prótesis, priorizando el equilibrio entre desempeño hemodinámico y riesgo clínico en cada paciente.
Título Original: Long-Term Clinical Outcomes of Balloon-Expandable Versus Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Small Aortic Annulus.
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