Referencia: Charlot y colaboradores. European Heart Journal 2012 (in press).
Las recomendaciones de las directrices internacionales recomiendan la administración de doble terapia antiagregante por un periodo no menor de 12 meses luego del infarto agudo de miocardio. Sin embargo, se desconoce el beneficio de extender dicha terapia más allá de los 12 meses. Tal vez, su extensión podría ser útil particularmente en pacientes que recibieron el implante de stent farmacológicos, debido al riesgo inherente de trombosis tardía. Un reciente análisis retrospectivo del Registro Nacional Dinamarqués (2004-2009) evaluó el riesgo de discontinuar la doble terapia antiagregante durante los primeros tres meses luego del año de seguimiento. De un total de 29268 pacientes, 9819 (33.6%) fueron tratados de forma conservadora y 19 449 (66.4%) mediante angioplastia. Un total de 3214 pacientes presentaron un evento en el seguimiento (11%). Luego de 12 meses del infarto, los pacientes tratados de forma conservadora presentaron un riesgo similar (muerte o infarto) al discontinuar el clopidogrel en el primer trimestre comparado con el segundo trimestre: 1.07 (0.65–1.76; P=0.79). En contraste, los pacientes sometidos a angioplastia presentaron un riesgo mayor al discontinuar el clopidogrel en el primer trimestre: riesgo relativo 1.59 (1.11–2.30; P= 0.013). Para este subgrupo, el riesgo de discontinuar fue mayor en pacientes con infarto aguda con supradesnivel del ST: riesgo relativo 2.65 (1.25–5.64; P = 0.011).
Comentarios:
En términos generales, los pacientes en los cuales se prolonga la doble terapia antiagregación mas allá del año del infarto constituyen un grupo de riesgo en si mismo y difícilmente puedan compararse con los pacientes en los cuales se decide una interrupción mas precoz de dicha droga.
Para sortear este problema y evaluar la necesidad de una terapia prolongada con clopidogrel los investigadores dinamarqueses utilizaron como referencia a los mismos pacientes comparando el riesgo de interrupción de la droga en dos periodos consecutivos, demostrando la presencia de riesgo significativo en los primeros 90 días luego del año de seguimiento para aquellos pacientes sometidos a angioplastia.
No caben dudas que la ausencia de riesgo en el grupo conservador da lugar a especulaciones. Es posible que el riesgo sea debido a trombosis tardía, especialmente en pacientes que recibieron stent farmacológicos de primera generación. Por otro lado, no podemos descartar el efecto rebote, tanto en el territorio tratado como en otros territorios. Lamentablemente, el estudio no evalúo las causas de este riesgo excesivo. Aunque generador de hipótesis, el estudio sugiere una duración diferente de la doble terapia antiagregante en pacientes tratados con angioplastia y los tratados de forma conservadora. Futuros estudios tendrán que confirmar estos hallazgos.
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