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Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.
La disección espontánea del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI) es una causa infrecuente de infarto agudo de miocardio (IAM), que representa una variante potencialmente mortal. El objetivo de este estudio fue analizar las características clínicas, el tratamiento y los resultados de pacientes con disección espontánea (DE) del TCI.
Se realizó una revisión sistemática de casos publicados entre 1990 y 2023, seleccionando 132 pacientes tras evaluar 1.106 artículos en las bases de datos MEDLINE y Embase, excluyéndose los casos de disección iatrogénica. Los pacientes fueron clasificados según el tipo de manejo recibido: conservador o revascularización invasiva (mediante ATC o CRM).
Se analizaron 132 pacientes con DE del TCI (edad media: 40 ± 11 años; 80% mujeres), con asociación al embarazo en el 36% de los casos y presentación como síndrome coronario agudo (SCA) en el 95% (64% IAM con elevación del ST [IAMCEST], 27% IAM sin elevación del ST [IAMSEST], y 6% angina inestable). El 22% presentó shock cardiogénico, el 8% arritmias ventriculares, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 40% ± 13%. Se observó flujo coronario limitado (TIMI <3) en el 74% y afectación multivaso en el 78%, predominantemente en la arteria descendente anterior (68%).
El 40% recibió manejo conservador y el 60% tratamiento invasivo (61% CRM, 39% ATC), con una tasa de éxito del 100% para CRM y del 81% para ATC. El abordaje conservador fue más frecuente en mujeres (89% vs. 73%; p=0.033) y en pacientes más jóvenes (38 vs. 42 años; p=0.022). Los pacientes con shock cardiogénico o flujo TIMI <3 tendieron a recibir tratamiento invasivo.
Con un seguimiento medio de 120 días (rango intercuartil: 30–365 días), se observó una tasa de mortalidad del 9%, implante de asistencia ventricular (LVAD) o trasplante cardíaco en el 4%, IAM recurrente en el 13% y revascularización urgente en el 22%. El 32% de los pacientes presentó el evento compuesto primario (muerte, LVAD o trasplante, IAM recurrente o revascularización urgente), con menor incidencia en el grupo invasivo (17% vs. 51% en el grupo conservador; HR ajustado: 0.37; IC95%: 0.20–0.69; p<0.001).
Entre los pacientes tratados de forma invasiva, la CRM mostró mejores resultados que la ATC en aquellos hemodinámicamente estables (HR: 0.18; IC95%: 0.04–0.98; p=0.04), sin diferencias significativas en pacientes inestables. El uso de imágenes intracoronarias fue limitado (24%). En cuanto a farmacoterapia, el 63% recibió betabloqueantes, el 55% doble antiagregación y el 31% estatinas.
Conclusiones
En resumen, la DE del TCI afecta principalmente a mujeres jóvenes y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad en fase aguda. Los datos sugieren que la revascularización temprana mediante ATC o CRM se relaciona con mejores resultados en comparación con el manejo conservador, especialmente en términos de menor recurrencia de IAM y menor necesidad de revascularización urgente. En pacientes hemodinámicamente estables, la CRM podría constituir la estrategia terapéutica preferida. Estos hallazgos requieren confirmación a través de registros prospectivos y ensayos clínicos futuros.
Título Original: Left Main Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Features, Management, and Outcomes.
Referencia: Michele Morosato et al. JACC: Cardiovascular Interventions, Volumen -, 2025.
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