Título original: Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia. Referencia: W. Schuyler Jones et al. American Heart Journal 2014. Epub ahead of print.
La isquemia crítica de miembros inferiores es la condición más severa que afecta a pacientes con enfermedad vascular periférica. La mortalidad, morbilidad y costos asociados a esta condición están bien documentados, sin embargo el tratamiento óptimo que pueda preservar el miembro inferior, mejorar la capacidad funcional y disminuir la mortalidad no está claro todavía.
En la última actualización de las guías del ACC/AHA no hay una recomendación clara al respecto. Este meta análisis incluyó 23 estudios (1 randomizado y 22 observacionales) para comparar la mortalidad, sobrevida libre de amputación, cicatrización de úlceras, calidad de vida, revascularización repetida y permeabilidad del vaso en 12779 pacientes con isquemia crítica que recibieron revascularización quirúrgica o endovascular.
No se observaron diferencias en mortalidad global al año, 2 años o más allá de los 3 años entre las dos estrategias al igual que en la tasa de amputación del miembro inferior afectado (OR 1.06, 0.70-1.59).
La tasa de permeabilidad primaria favoreció al tratamiento endovascular (OR 0.63, 0.46–0.86), observando algo similar con la permeabilidad secundaria tanto al año como a los 2 y 3 años (OR 0.49, 0.28–0.85). La angioplastia subintimal estuvo asociada con una tendencia no significativa a peores resultados que la angioplastia estándar.
Conclusión
La evidencia disponible en cuanto al tratamiento de los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores está limitada en su gran mayoría a estudios observacionales, encontrando en la bibliografía solo un estudio que randomizó estos pacientes a cirugía o angioplastia. No impresiona que hubiera diferencias significativas en puntos duros como mortalidad o tasa de amputación aunque obviamente hacen falta más estudios.
Comentario editorial
El único estudio que randomizó pacientes con isquemia crítica a alguna de las dos estrategias (Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL) Lancet. 2005) enroló pacientes hace más de 10 años y de hecho no permitía el implante de stent en la estrategia endovascular. La introducción posterior de múltiples dispositivos hace que los resultados de este estudio sean poco útiles para tomar una decisión clínica hoy. Recientemente el National Institutes of Health anunció que financiará el estudio BEST (Best Endovascular versus best Surgical Therapy for Critical Limb Ischemia) que va a contestar varios interrogantes, mientras, la estrategia debe decidirse de acuerdo a la experiencia de cada centro.
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