Título original: Natural history, diagnostic approaches, and therapeutic strategies for patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Referência: Généreux P et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print.
Dado que a substituição valvar aórtica por cateter (TAVI) se expandiu para os pacientes de menor risco, advém a pergunta se não chegou a hora de estudar o benefício de intervir mais precocemente quando a doença ainda é assintomática, diferentemente da recomendação dos guias de esperar os sintomas.
Devido à falta completa de estudos randomizados é impossível saber se uma intervenção precoce poderia prevenir eventos futuros nos pacientes assintomáticos. Também surgem perguntas sobre qual é o melhor momento ou quem deve receber intervenção.
No futuro deve ser desenhado um estudo randomizado que responda a essas perguntas. Por outro lado, corre-se o risco de expandir um procedimento oneroso em pacientes que ainda não o requerem.
No registro CURRENT AS a substituição valvar aórtica cirúrgica em pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa se associou a uma menor mortalidade e menor taxa de intervenção por insuficiência cardíaca comparando-se com a estratégia conservadora tradicional.
Aparentemente ninguém escreveu ainda o protocolo de um trabalho randomizado que dilucide os questionamentos aqui formulados, embora muitos pesquisadores pensem que isto pode ocorrer em um futuro próximo.
Os guias AHA/ACC do ano 2014 estabelecem que os pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa devem ser acompanhados de perto de forma seriada tanto clínica quanto ecocardiograficamente a não ser que a fração de ejeção seja < 50%, que tenha outra cirurgia cardíaca programada, que os sintomas sejam colocados em evidência com um teste de esforço o tenham uma estenose crítica.
P. Généreux e seus colegas ressaltam nesta revisão publicada no JACC que é muito difícil determinar que paciente está verdadeiramente assintomático dada a natureza subjetiva do sintoma. Tipicamente a estenose progride muito lentamente o que dá tempo de os pacientes atribuírem seus sintomas a outra condição ou ajustarem, inadvertidamente, sua atividade ou nível de exercício para evitar os sintomas. Alguns pacientes, inclusive, poderiam negar os sintomas por saberem do risco de uma intervenção.
Esta revisão do JACC realizada por P. Généreux analisa os dados de um estudo observacional em 620 pacientes assintomáticos que após 5 anos de seguimento 2 terços deles tinham desenvolvido sintomas.
Um estudo clínico nessa população poderia nos oferecer dados basais sobre biomarcadores ou tolerância ao exercício que seriam úteis para diferentes pacientes nos quais se poderia continuar esperando vs. aqueles nos quais se deveria intervir precocemente.
Uma especulação sobre o possível trabalho é utilizar a substituição valvar aórtica transcateter (TAVI) em oposição à cirurgia, já que seria mais “amigável” em pacientes assintomáticos devido a sua natureza muito menos invasiva.
Outro estudo observacional em 200 pacientes assintomáticos com estenose aórtica severa mostrou que os pacientes aderentes (aqueles que cumpriam um seguimento a cada 6 meses ou um ano) tinham uma taxa muito mais alta de cirurgia ou TAVI vs. aqueles pacientes que não eram aderentes (47,2% vs. 18,3%; p = 0,001).
Os pacientes aderentes também mostraram uma maior sobrevida livre de hospitalizações por insuficiência cardíaca (59,2% vs. 52,6%; p = 0,02).
O que em última instância nos dizem estes registros é que um seguimento cuidadoso é melhor que a ausência de seguimento, mas de nenhuma maneira oferecem dados sobre uma estratégia precoce de substituição valvar cirúrgica ou TAVI.
Provavelmente se possa ser mais liberal na utilização de testes de esforço nos assintomáticos já que até 50% destes pacientes mostram testes positivos que são indicação classe I de substituição e até 2% poderiam debutar diretamente com morte súbita.
