Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La regurgitación paravalvular moderada/severa (RPV) luego del TAVI está presente en alrededor del 10% al 14% según diferentes series. La estrategia adoptada para resolverlo es la post-dilatación, que generalmente es efectiva en la mayoría de los casos. Sin embargo, ésta acarrea el riesgo de stroke. Aún no está aclarado cuál es el verdadero impacto de esta conducta.
En el presente trabajo se analizaron 6 estudios que incluyeron 5.007 pacientes, de los cuales 889 recibieron post-dilatación (17.8%). Los restantes 4.118 pacientes no recibieron post-dilatación (82.2%).
Las poblaciones fueron similares, a excepción de que hubo más hombres, mayor índice de enfermedad coronaria en el grupo que recibió post-dilatación (PD) y una tendencia a mayor presencia de clase funcional III/IV. Por otro lado, no se exhibieron diferencias en el EuroSCORElog ni en la fracción de eyección.
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A 30 días no hubo diferencias en la mortalidad (OR 1.24; 95% CI 0.88-1.74; p=0.22) y en el IAM (OR 0.93; 95% CI, 0.46-1.9,p=0.85). No obstante, el grupo de PD mostró una tendencia a mayor necesidad de marcapaso definitivo (OR 1.28;95% CI 0.99-1.67; p=0.06) y una elevada presencia de leaks leves o moderados/severos.
En el 81% de los casos, la PD redujo al menos en un grado la RPV. La tasa de regurgitación luego de la PD se mantuvo más alta que aquellos que no la recibieron.
Al año de seguimiento no hubo diferencias en la mortalidad (OR 0.98; 95% CI, 0.61-1.56, p=0.92), pero en el grupo de PD fue mayor la presencia de stroke (10.2% vs. 2.6% p=0.0031) y las RPV continuaron siendo más altas (OR 3.64; 95% CI, 1.96-6.75; p<0.001).
Conclusión
La PD mejora significativamente la RPV. Sin embargo, la selección de pacientes debe ser cuidadosa para minimizar el riesgo de stroke.
Comentario
La presencia de calcio a niel valvular es uno de los grandes desafíos que enfrentamos en el TAVI, y es ya conocido que la existencia de RPV más que leve se asocia a una peor evolución.
El índice de enfermedades coronarias o periféricas se asocian a pacientes con mayores comorbilidades y más calcificaciones a nivel valvular. Esto debemos tenerlo en cuenta a la hora de decidir las características de la válvula a implantar.
La PD ha surgido como la estrategia para disminuir la RPV a costa de mayores tasas de stroke.
Es fundamental una correcta evaluación valvular mediante una “angioTAC” y una selección adecuada de la válvula a implantar.
Las válvulas de segunda generación han disminuido la presencia de RPV. Seguramente, el futuro deparará mejoras en este sentido.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título Original: Post-dilation in transcatheter aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis.
Referencia: Nelson Wang, et al. Journal of Interventional cardiology 2017;30:204-211.
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