Gentileza do Dr. Carlos Fava.
A regurgitação paravalvar moderada/severa (RPV) após o TAVI está presente em ao redor de 10% a 14% dos pacientes, conforme o revelado por diferentes séries. A estratégia adotada para resolver dito problema é a pós-dilatação, que costuma ser efetiva na maioria dos casos, mas com o risco de acarretar AVC. Não é claro ainda qual é o verdadeiro impacto deste procedimento.
No presente trabalho foram analisados 6 estudos que incluíram 5.007 pacientes, dos quais 889 foram submetidos a pós-dilatação (17,8%). Os restantes 4.118 pacientes (82,2%) não receberam pós-dilatação.
As populações foram similares, salvo pelo fato de terem participado mais homens, de ter havido maior índice de doença coronariana no grupo que recebeu pós-dilatação (PD) e uma tendência a maior presença de classe funcional III/IV. Por outro lado, não foram exibidas diferenças no EuroSCORElog nem na fração de ejeção.
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Em 30 dias não houve diferenças na mortalidade (OR 1,24; 95% CI: 0,88-1,74; p = 0,22) e no IAM (OR 0,93; 95% CI: 0,46-1,9; p = 0,85). No entanto, o grupo de PD mostrou uma tendência a maior necessidade de marca-passo definitivo (OR 1,28; 95% CI: 0,99-1,67; p = 0,06) e uma elevada presença de regurgitação leve ou moderada/severa.
Em 81% dos casos, a PD reduziu pelo menos em um grau a RPV. A taxa de regurgitação após a PD se manteve mais alta que nos pacientes que não a receberam.
Em um ano de seguimento não houve diferenças na mortalidade (OR 0,98; 95% CI: 0,61-1,56; p = 0,92), mas no grupo de PD foi maior a presença de AVC (10,2% vs. 2,6%; p = 0,0031) e as RPV continuaram sendo mais altas (OR 3,64; 95% CI: 1,96-6,75; p < 0,001).
Conclusão
A PD melhora significativamente a RPV. Contudo, a seleção de pacientes deve ser cuidadosa para minimizar o risco de AVC.
Comentário
A presença de cálcio no nível valvar é um dos grandes desafios que enfrentamos no TAVI, e já se sabe que a existência de RPV mais que leve se associa a uma pior evolução.
O índice de doenças coronarianas ou periféricas se associa a pacientes com maiores comorbidades e mais calcificações no nível valvar. Isso deve ser levado em consideração na hora de decidir as características da válvula a implantar.
A PD surgiu como a estratégia para diminuir a RPV a expensas de maiores taxas de AVC.
É fundamental uma correta avaliação valvar mediante uma “angioTAC” e uma seleção adequada da válvula a implantar.
As válvulas de segunda geração diminuíram a incidência de RPV. Seguramente, o futuro trará melhoras nesse sentido.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título Original: Post-dilation in transcatheter aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis.
Referência: Nelson Wang, et al. Journal of Interventional cardiology 2017;30:204-211.
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