Fim da discussão sobre o impacto do marca-passo pós-TAVI?

O implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) se associa frequentemente com o implante de marca-passo definitivo (MCP) entre 10% e 40% dos pacientes.

Os fatores que predispõem ao MCP pós-TAVI foram detalhadamente estudados, mas seu impacto clínico a curto e longo prazo continua sendo controverso.

Recentemente publicou-se uma grande coorte de pacientes que mostraram um aumento significativo da mortalidade pós-TAVI e implante de MCP. No entanto, há várias outras análises discordantes nesse ponto. O único dado que se repete em todos os trabalhos é uma recuperação mais lenta da fração de ejeção.

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Esta é a maior metanálise realizada até o momento sobre o tema TAVI e MCP, e inclui 23 estudos com um total de 20.287 pacientes, dos quais 2.553 receberam MCP.

Constatou-se que tanto os pacientes que requereram MCP quanto os que não, tiveram uma mortalidade por qualquer causa similar (RR 0,85; IC 95%, 0,70-1,03), uma mortalidade cardiovascular similar (RR 0,84; IC 95%, 0,59-1,18), e uma taxa de infarto ou AVC sem variações significativas. Esta observação se repetiu no seguimento de um ano para todos os eventos.

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A única diferença foi que os pacientes que não requereram MCP tiveram uma significativa melhor recuperação da fração de ejeção pós-procedimento que os que necessitaram MCP.

Conclusão

O implante de marca-passo peri-implante percutâneo da valva aórtica não se associa a um aumento da mortalidade total, mortalidade cardiovascular, AVC ou infarto agudo do miocárdio tanto a curto quanto a longo prazo. A única diferença observada foi uma menor recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo naqueles pacientes que requereram marca-passo.

Comentário editorial

O risco de necessidade de MCP foi 5 vezes maior com o CoreValve que com a válvula balão expansível Edwards SAPIEN, ainda que isso já fosse algo sabido para a primeira geração de ambos os dispositivos.

A necessidade de MCP caiu muito para a CoreValve com o sistema de liberação Accutrak e seria esperável que diminua ainda mais com a reposicionável Evolut R.

A taxa de MCP ainda é muito mais alta que no implante cirúrgico nas novas gerações de válvulas que priorizaram diminuir a regurgitação perivalvar, que sim, associaram-se claramente com um aumento da mortalidade em todos os trabalhos. Melhoras como os anéis de pericárdio, de PET ou de uretano (Evolut Pro, Sapien 3 e Lotus) diminuíram a regurgitação mas tenderam a aumentar a taxa de MCP, o que parece um custo aceitável frente ao distinto impacto clínico de ambas as complicações.

Título original: Clinical and Echocardiographic Outcomes Following Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Meta-Analysis and Meta-Regression.

Referência: Divyanshu Mohananey et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005046.

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