ENVISAGE-TAVI AF Trial: que anticoagulante deveríamos utilizar?

Um número que varia entre 15% e 30% dos pacientes que são submetidos a TAVI apresentam fibrilação atrial. Muitos deles tinham sofrido um acidente vascular cerebral isquêmico antes do procedimento ou têm risco de apresentá-lo posteriormente. A anticoagulação está indicada em tais casos, seja ela com antagonistas da vitamina K (VKA) ou com anticoagulantes orais diretos (DOAC). No entanto, ainda não está claro qual é o fármaco mais adequado nesse contexto, apesar das distintas análises disponíveis. 

O estudo ENVISAGE-TAVI AF, um ensaio clínico randomizado, prospectivo e multicêntrico avaliou a segurança e a eficácia do Endoxabana vs. os VKA em pacientes com estenose aórtica severa e fibrilação atrial. O estudo incluiu 1337 pacientes, dentre os quais 41 (3,1%) apresentavam um AVC isquêmico (IS) prévio ao TAVI; 19 receberam endoxabana e o resto recebeu VKA. No grupo sem IS prévio, 1336 pacientes foram randomizados: 673 a endoxabana e 663 a VKA. 

Os grupos estiveram bem equilibrados no tocante às características clínicas. A idade média foi de 82 anos, com um escore CHA2DS2-VASc médio de 4,4, um escore HAS-BLED médio de 1,5 e um STS de mortalidade de 4,4%. 90% dos pacientes apresentavam hipertensão, 34% diabetes e a função renal estava conservada. 9% tinham antecedentes de sangramento maior. A presença de embolia sistêmica (ES) foi maior nos pacientes com IS prévio ao TAVI (14,6% vs. 4,8%; p = 0,02). Os pacientes com IS prévio também tinham maior probabilidade de terem recebido VKA antes do TAVI (65,9% vs. 44,5%; p = 0,01).

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A maioria dos IS ocorreram dentro dos primeiros 180 dias depois do TAVI, sem diferenças significativas entre os grupos de tratamento. Ao cabo de um ano de seguimento não houve diferenças na taxa de IS (2.0 por cada 100 pacientes para endoxabana e 2,7% para VKA), nem na taxa de sangramento maior. No entanto, a taxa de ES foi maior nos pacientes com IS prévio (14,6% vs. 4,8%; p = 0,02), ao passo que a incidência de infarto foi menor neste grupo (2,4% vs. 14,2%; p = 0,04). Estes pacientes tinham recebido VKA com maior frequência antes do TAVI (65,9% vs. 45,4%; p = 0,01).

Os fatores de risco independentes de IS depois do TAVI foram a presença prévia de ES (HR 2,96, IC 95%: 1,26-7,00; p = 0,01) e o uso de VKA antes do procedimento (HR 2,17, IC 95%: 1,12-4,20, p = 0,02).

Conclusão

Embora a incidência total de AVC isquêmico tenha sido baixa tanto nos pacientes que receberam endoxabana quanto nos que receberam VKA após um TAVI bem-sucedido, aqueles com antecedentes de IS prévio e que tinham recebido VKA poderiam ter um maior risco de apresentar um novo ACV isquêmico depois do procedimento. 

Título Original: Risk Factors of Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve. Implantation from the Randomized ENVISAGE-TAVI AF Trial.

Referência: Christian Hengstenberg, et al. Am J Cardiol 2024;227:98−104.