SMART-CHOICE 3 | Eficácia e segurança da monoterapia com clopidogrel vs. aspirina em pacientes com alto risco após uma intervenção coronariana percutânea

Gentileza do Dr. Juan Manuel Pérez.

Ao finalizar a duração padrão da terapia antiplaquetária dual (DAPT) posterior a uma intervenção coronariana percutânea (PCI), a estratégia ótima de monoterapia a longo prazo ainda não está bem definida. O ensaio clínico SMART-CHOICE 3 foi desenhado para avaliar se a monoterapia com clopidogrel é superior à monoterapia com aspirina em termos de eficácia e segurança em pacientes considerados de alto risco após uma PCI. 

Tratou-se de um estudo randomizado, aberto e multicêntrico, realizado em 26 centros da Coreia do Sul entre agosto de 2020 e julho de 2023. Após uma mediana de duração da DAPT de 17,5 meses (RIC: 12,6–36,1), 2752 pacientes foram randomizados al grupo clopidogrel e 2754 ao grupo aspirina. 

A idade média foi de 65,2 ± 10,2 anos, e 79,3% eram homens. Os fatores de risco mais prevalentes foram a dislipidemia (66,6%), a hipertensão arterial (62,6%), a diabetes (37,8%) e o tabaquismo (59%). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi de 59,5 ± 9,7%, e 46,2% da população incluída apresentava antecedentes de infarto agudo do miocárdio (IAM). 54,6% tinha doença multivaso, 2,7% antecedentes de hemorragia digestiva alta e 3,9% de acidentes vascular cerebral (AVC). A PCI foi feita em 76% dos casos no contexto de uma síndrome coronariana aguda (angina instável 29%, NSTEMI 24-25%, STEMI 22%) e em 24% por síndrome coronariana crônica. Foram excluídos pacientes anticoagulados. Como parte da DAPT prévia, 67,1% dos participantes tinham sido tratados com clopidogrel, 32,5% com ticagrelor e 0,4% com prasugrel. 

O desfecho primário foi a incidência em 3 anos da combinação de morte por qualquer causa, IAM ou AVC. Os desfechos secundários incluíram cada componente do desfecho primário por separado, sangramentos maiores (BARC 3 ou 5), complicações gastrointestinais e outros eventos clinicamente relevantes. 

Com um seguimento médio de 2,3 anos (RIC: 1,6-3,0), o desfecho primário ocorreu em 92 pacientes (4,4%) do grupo clopidogrel e em 128 pacientes (6,6%) do grupo aspirina (HR: 0,71; p = 0,013).

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A morte por qualquer causa ocorreu em 50 pacientes (2,4%) do grupo clopidogrel vs. 70 (4%) do grupo aspirina (HR: 0,71 [0,49–1,02]); o IAM em 23 vs. 42 pacientes (1,0% vs. 2,2%; HR: 0,54 [0,33–0,90]) e o AVC em 23 vs. 29 pacientes (1,3% vs. 1,3%; HR: 0,79 [0,46–1,36]). Não foram observadas diferenças no risco de sangramento (3,0% em ambos os grupos; HR: 0,97 [0,67–1,42]), e o uso de clopidogrel não se associou com uma maior incidência de eventos adversos em comparação com o uso de aspirina. 

Para concluir, em pacientes com alto risco isquêmico que completaram a DAPT após uma PCI, a monoterapia com clopidogrel reduziu o risco de morte, IAM ou AVC em comparação com a aspirina, sem incrementar o risco de sangramento, motivo pelo qual poderia ser considerado uma opção preferencial como tratamento de manutenção a longo prazo. 

Título Original: Efficacy and Safety of Clopidogrel Versus Aspirin Monotherapy in Patients at High Risk of Subsequent Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention (SMART-CHOICE 3).

Referência: Ki Hong Choi et al. The Lancet, Publicado online 30 de marzo de 2025. doi:10.1016/S0140-6736(25)00449-0.