Revascularización coronaria híbrida frente a bypass convencional en enfermedad del tronco coronario izquierdo

La enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo (TCI) continúa representando un desafío terapéutico, particularmente en pacientes con enfermedad multivaso compleja y puntajes SYNTAX elevados, en quienes la cirugía de bypass coronario (CABG) mantiene una recomendación clase I en las guías actuales.

La revascularización coronaria híbrida (HCR), que combina un bypass mínimamente invasivo con arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior y angioplastia coronaria percutánea guiada por imagen para el resto de la anatomía coronaria, se plantea como una alternativa menos invasiva que preserva el beneficio pronóstico del injerto mamario. El objetivo del estudio fue comparar los resultados clínicos de ambas estrategias en pacientes con enfermedad del TCI tratados en un centro de alto volumen.

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico que incluyó 761 pacientes consecutivos con estenosis significativa del TCI tratados entre 2019 y 2023 en la Emory University (Atlanta, Estados Unidos). Tras un emparejamiento por propensión 1:1, se analizaron 118 pacientes (59 HCR y 59 CABG). La edad media de la población fue de 69 ± 11 años, con predominio masculino (83,1%). La fracción de eyección ventricular izquierda se encontró conservada (≈55–56%). La mayoría de los pacientes presentaba enfermedad de tres vasos (69,5% en HCR y 74,6% en CABG), mientras que el resto correspondía a enfermedad de dos vasos asociada al compromiso del TCI.

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El puntaje SYNTAX medio fue significativamente mayor en el grupo CABG (38,8 ± 14,6 vs 31,8 ± 10,8; p = 0,003). Los scores de riesgo quirúrgico fueron bajos y comparables entre ambos grupos, con un STS promedio de 1,65 ± 1,67 en CABG y 1,71 ± 1,60 en HCR (p = 0,73). En la estrategia híbrida, todos los pacientes fueron tratados mediante bypass mínimamente invasivo robótico LIMA–LAD, seguido durante la misma internación de angioplastia coronaria percutánea —habitualmente al día siguiente—, realizada de forma sistemática con guía de imagen intravascular.

El punto final primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE: mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, revascularización repetida y accidente cerebrovascular), evaluados al alta, a los 30 días, a los 6 meses y al año. Los puntos finales secundarios incluyeron los componentes individuales del MACE, los reingresos hospitalarios, la necesidad de dispositivos de asistencia mecánica circulatoria, el requerimiento de transfusiones y la duración de la internación.

Resultados clínicos de la revascularización coronaria híbrida frente al bypass convencional en enfermedad del tronco coronario izquierdo

Los resultados mostraron una menor incidencia de MACE en el grupo HCR en todos los puntos temporales evaluados. A los 30 días, la tasa de MACE fue del 0% en HCR frente al 10,2% en CABG (p = 0,014); a los 6 meses, 0% versus 17% (p = 0,002); y al año, 2,4% frente a 20,5%, respectivamente (p = 0,010). La supervivencia libre de MACE al año favoreció de forma significativa a la estrategia híbrida (p = 0,007), con un hazard ratio no ajustado de 0,10 (IC 95%: 0,012–0,797; p = 0,03).

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No se observaron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad, infarto de miocardio ni accidente cerebrovascular en los distintos períodos de seguimiento, aunque la tasa de revascularización repetida a los 6 meses fue menor en el grupo HCR (0% vs 10,9%; p = 0,024). Asimismo, los pacientes tratados con HCR presentaron menores tasas de uso de asistencia mecánica periprocedimiento (1,7% vs 16,9%; p = 0,002), menor necesidad de transfusiones intraoperatorias (1,7% vs 19%; p = 0,002), menos eventos postoperatorios globales (32,2% vs 50,8%; p = 0,031) y una estadía hospitalaria significativamente más corta (4,1 ± 1,2 días vs 7,6 ± 7,7 días; p < 0,001).

Conclusión: Menor incidencia de MACE y reducción de la morbilidad con la revascularización coronaria híbrida en enfermedad del TCI

En conclusión, en este análisis retrospectivo unicéntrico, la revascularización coronaria híbrida se asoció con una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores, menor morbilidad periprocedimiento y una internación más corta en comparación con la cirugía de bypass convencional en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo. Si bien estos hallazgos respaldan a la revascularización híbrida como una estrategia eficaz, la ausencia de aleatorización y el tamaño muestral limitado refuerzan la necesidad de ensayos clínicos multicéntricos que permitan definir con mayor precisión su rol en esta población de alto riesgo.

Título Original: Hybrid coronary revascularization versus traditional coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease.

Referencia: Elsa Hebbo, MD; Madeleine Barker, MD; Daniel A. Gold, MD; Malika Elhage Hassan, MD; Mariem Sawan, MD; Tanveer Rab, MD; William J. Nicholson, MD; Michael E. Halkos, MD; Wissam A. Jaber, MD; Pratik B. Sandesara, MD. Cardiovascular Revascularization Medicine, Volumen 81, páginas 11–15, 2025.