O acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico representa até um terço de todos os AVC isquêmicos e mantém uma forte associação com a presença de forame oval patente (FOP), sugerindo a embolia paradoxal como um mecanismo fisiopatológico central. Os estudos randomizados demonstraram o benefício da oclusão percutânea do FOP versus o tratamento médico em pacientes com menos de 60 anos, motivo pelo qual os guias atuais recomendam essa estratégia em dito grupo etário.
No entanto, a evidência em pacientes de mais de 60 anos é escassa, embora possam apresentar um risco inclusive maior de embolia paradoxal devido ao aumento de trombose venosa profunda, maior tamanho do FOP e mudanças hemodinâmicas relacionadas com a idade. Em tal contexto, o presente estudo retrospectivo nacional sueco avaliou a segurança e a eficácia a curto e a longo prazo da oclusão percutânea do FOP em pacientes ≥ 60 anos com antecedente de AVC criptogênico, comparando-os com pacientes de menos de 60 anos.
O desfecho primário foi a incidência de recorrência de AVC ou acidente isquêmico transitório (AIT), bem como a ocorrência de fibrilação atrial após a oclusão percutânea. Como desfechos secundários foram analisadas as embolias periféricas, as complicações relacionadas com o procedimento, a necessidade de reintervenção e a mortalidade durante o seguimento.
Foram incluídos 1101 pacientes adultos tratados com oclusão percutânea do FOP na Suécia entre dezembro de 2001 e abril de 2023 após um AVC criptogênico confirmado. Do total, 134 pacientes (12%) tinham ≥ 60 anos e 967 (88%) tinham menos de 60 anos. O seguimento médio foi de 7,1 ± 5,8 anos, com uma mediana de 4,9 anos. 38% da população estava constituída de mulheres. A prevalência de comorbidades cardiovasculares foi baixa em ambos os grupos; somente a trombose venosa profunda foi mais frequente nos pacientes ≥ 60 anos (3% vs. 1%; p = 0,023). Também foi observado um maior antecedente de tabagismo no grupo ≥ 60 anos (28,7% vs. 19,8%; p = 0,041).
O dispositivo mais utilizado foi o Amplatzer PFO Occluder em 620 pacientes (56%), com maior utilização no grupo ≥ 60 anos (66% vs. 55%; p = 0,012). O dispositivo GORE® Cardioform Septal Occluder foi utilizado com maior frequência no grupo com menos de 60 anos (32% vs. 21%; p = 0,008). Os dispositivos de mais de 25 mm foram mais frequentes nos pacientes idosos (38% vs. 29%; p = 0,030). Além disso, tanto o tempo de procedimento quanto o tempo de fluoroscopia foram significativamente maiores nos pacientes do grupo ≥ 60 anos: 60 vs. 55 minutos (p = 0,030) e 11 vs. 9 minutos (p < 0,001), respectivamente. A taxa de sucesso da oclusão foi de 96,5%. Apenas um paciente apresentou embolização do dispositivo e requereu cirurgia corretiva.
Durante o seguimento, 71 pacientes (6,4%) desenvolveram fibrilação atrial pós-procedimento. A incidência global foi significativamente maior nos pacientes do grupo ≥ 60 anos (11,9% vs. 5,7%; p = 0,013), embora não tenha havido diferenças em termos de ocorrência nos primeiros 3 meses posteriores ao procedimento (3,0% vs. 2,4%; p = 0,229). A incidência de fibrilação atrial tardia (> 3 meses) foi de 9,5 por 1000 pacientes-ano no grupo ≥ 60 anos versus 4,6 por 1000 pacientes-ano no grupo de pacientes com menos de 60 anos. Além disso, a fibrilação atrial foi mais frequente em pacientes tratados com dispositivos ≥ 20 mm (p = 0,037).
No tocante aos eventos neurológicos, somente 20 pacientes (1,8%) apresentaram recorrência de AVC ou AIT após a oclusão: 16 AVC e 4 AIT. A incidência foi baixa e similar entre os grupos etários: 2,7% no grupo ≥ 60 anos versus 1,5% no grupo < 60 anos (p = 0,697). A taxa de recorrência de AVC foi de 2,8 por 1000 pacientes-ano em pacientes de mais de 60 anos de 2,5 por 1000 em pacientes-ano no grupo de menos de 60 anos. Todos os eventos ocorridos no primeiro ano pós-procedimento foram registrados em pacientes de menos de 60 anos.
O tratamento anticoagulante foi mais frequente em pacientes ≥ 60 anos tanto antes do procedimento (30% vs. 22%; p = 0,017) quanto depois do mesmo (23% vs. 15%; p = 0,009), ao passo que o uso de antiagregantes foi similar nos dois grupos. Durante o seguimento foram a óbito 27 pacientes (2%), com uma média de 9 ± 4,9 anos após a oclusão; não houve diferenças significativas em termos de mortalidade cardíaca entre os grupos etários.
Conclusão: a oclusão do FOP em pacientes idosos mostrou ser segura e efetiva em um seguimento de longo prazo
Em síntese, este estudo nacional sueco com seguimento prolongado demonstrou que a oclusão percutânea do FOP em pacientes ≥ 60 anos com AVC criptogênico e baixa carga de comorbidades se associa a uma muito baixa incidência de recorrência de AVC/AIT e uma taxa de complicações comparável à observada em pacientes mais jovens. Embora os pacientes idosos tenham apresentado uma maior incidência de fibrilação atrial tardia, não foi observado um incremento nos eventos neurológicos recorrentes, respaldando a oclusão percutânea do FOP como uma estratégia segura e potencialmente efetiva também em pacientes com mais de 60 anos cuidadosamente selecionados.
Título Original: Percutaneous closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke – a comparison between patients <60 versus ≥60 years-of-age.
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 criptogénico representa hasta un tercio de todos los ACV isquémicos y mantiene una fuerte asociación con la presencia de foramen oval permeable (FOP), sugiriendo a la embolia paradójica como un mecanismo fisiopatológico central.){kind=link}