Oclusão percutânea de regurgitação paravalvar em pacientes de alto risco: resultados clínicos e impacto da regurgitação residual

A regurgitação paravalvar (PVL, por suas siglas em inglês) é uma complicação relativamente frequente após a substituição valvar (5–18% global; 2–10% em posição aórtica e 7–17% em posição mitral), embora somente entre 1% e 5% dos pacientes requeiram uma reintervenção, habitualmente no contexto de insuficiência cardíaca ou anemia hemolítica. Apesar de a oclusão percutânea constituir a alternativa menos invasiva, trata-se de um procedimento tecnicamente complexo que requer planejamento multimodal mediante ecocardiografia, fluoroscopia e tomografia, além de uma ampla experiência da equipe responsável pelo tratamento. 

Este estudo retrospectivo teve como objetivo avaliar a factibilidade, segurança e resultados clínicos da oclusão percutânea de PVL no Japão. Foram incluídos 28 pacientes consecutivos tratados entre 2014 e 2022 (23 mitrais e 5 aórticos), com uma idade média de 76 anos, alto risco cirúrgico (STS médio de 10,6% em mitral e 4,2% em aórtico) e elevada carga de comorbidades: fibrilação atrial em 86%, doença renal crônica em 54% e insuficiência cardíaca sintomática em 89%. A indicação de oclusão foi a presença de regurgitação paravalvar ao menos moderada ou severa associada a insuficiência cardíaca (NYHA II–III com impacto clínico) e/ou anemia hemolítica significativa, predominando a combinação de ambas as condições em 75% dos casos.

No que se refere ao tipo de prótese, a maioria correspondia a válvulas cirúrgicas: 87% das próteses mitrais e 60% das aórticas eram mecânicas, com uma menor proporção de biopróteses. Apenas um caso correspondeu a uma válvula transcateter posterior a TAVI. 

O desfecho primário clínico foi a mortalidade por todas as causas durante o seguimento, ao passo que a desfecho primário procedimental foi o sucesso técnico, definido como a presença de regurgitação residual inferior a moderada no ecocardiograma transesofágico intraprocedimento, sem necessidade de cirurgia urgente e sem morte. O desfecho secundário foi um composto de morte, internação por insuficiência cardíaca ou reintervenção.

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Foram tratados, em total, 67 defeitos por abordagem transeptal em 79% dos casos, transaórtica em 18% e transapical em 4%, utilizando uma média de 2,4 ± 1,2 dispositivos por procedimento. Os dispositivos empregados incluíram principalmente o Amplatzer Vascular Plug II (64%), o Amplatzer Duct Occluder II (21%) e, em uma etapa mais tardia, dispositivos específicos para PVL (Occlutech PLD, 14%), observando-se uma evolução a estes últimos com menor número de dispositivos por caso e menor exposição a radiação. 

O sucesso técnico foi alcançado em 71% dos pacientes. Durante um seguimento de 2 anos, a mortalidade global foi de 29% (8 pacientes), ao passo que o desfecho composto ocorreu em 64% (18 pacientes), sem ter sido registrada mortalidade intra-hospitalar. Foram observadas complicações maiores em 7% dos casos (2 pacientes), em todos os casos requerendo cirurgia urgente devido a perfuração ventricular esquerda e deiscência anular. A embolização de dispositivos ocorreu em 4 casos, embora tenha sido resolvida com sucesso por via percutânea. A análise Kaplan-Meier mostrou que os pacientes com regurgitação residual inferior a moderada apresentaram uma sobrevida livre de eventos significativamente melhor (p = 0,007). A elevada taxa de eventos reflete principalmente o perfil de muito alto risco da coorte, caracterizado por múltiplas comorbidades, disfunção cardíaca avançada e elevado risco cirúrgico basal, mais do que problemas com o procedimento em si mesmo.  

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Do ponto de vista ecocardiográfico, observou-se uma redução significativa nos parâmetros de severidade da regurgitação em posição mitral: a espessura da vena contracta diminuiu de 10,6 a 2,6 mm, a área do jato de 4,8 a 0,7 cm² e a área tridimensional da vena contracta de 0,45 a 0,1 cm² (todos p < 0,001). Na posição aórtica observaram-se tendência similares, embora sem alcançar significância estatística. Em termos clínicos, houve uma melhora significativa da classe funcional NYHA (p < 0,001), bem como uma redução de marcadores de hemólise, incluindo LDH de 1888 a 1392 U/L; p = 0,003) e bilirrubina total (de 2,2 a 1,6 mg/dL; p = 0,011). 

Conclusão: a presença de regurgitação residual moderada a severa após a oclusão percutânea se associou a pior prognóstico e menor sobrevida livre de eventos

A oclusão percutânea de regurgitação paravalvar demonstrou ser uma estratégia factível e efetiva em uma população com alto risco cirúrgico, com uma taxa de sucesso técnico de 71% e melhoras significativas tanto em parâmetros clínicos quanto ecocardiográficos. 

A presença de regurgitação residual ≥ moderada se associou a pior prognóstico, o que confirma a importância de alcançar uma oclusão efetiva. Embora a taxa de eventos tenha sido elevada devido ao perfil de risco da população, a técnica aqui apresentada representa uma alternativa terapêutica válida em comparação com a cirurgia em pacientes selecionados. Em tal contexto, o planejamento multimodal, a experiência da equipe e a adequada seleção do dispositivo são fundamentais para otimizar os resultados. 

Título Original: Percutaneous paravalvular leak closure: clinical outcomes and practical insights from a single-center experience in Japan.