Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Actualmente, la población de pacientes añosos y frágiles se encuentra en aumento, y si bien las guías en los síndromes coronarios sin aumento del segmento ST (NSTEACS) recomiendan realizar tratamiento invasivo precoz, este grupo ha sido excluido en la gran mayoría de los estudios.
La información actual sobre su eficacia es controversial, pero concuerda con que es un grupo de mayor riesgo con mayor tasa de complicaciones, estadía hospitalaria y aumento de costos.
Se analizó el Registro LONGEVO-SCA prospectivo que se realizó en España incluyendo 44 centros.
Se tomaron en cuenta pacientes que tenían ≥80 años y que presentaban NSTEACS. Sobre esta población, se efectuaron los test de fragilidad, discapacidad, estado cognitivo, estado de nutrición y comorbilidades. Se excluyeron aquellos sujetos que no pudieron completar los tests o que se rehusaron a participar.
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El Punto Final Primario (PFP) a 6 meses fue el compuesto de muerte cardíaca, re-infarto o revascularización coronaria no planeada.
Se incluyeron 531 pacientes. De ellos, 407 recibió estrategia invasiva (76.6%). La edad media fue de 84.3 años. No se presentaron diferencias en factores de riesgo como diabetes, hipertensión, índice de masa corporal, enfermedad vascular periférica, elevación de troponina, fragilidad y un alto score de GRACE.
Los más jóvenes fueron los que recibieron estrategia invasiva. La mayoría eran hombres, con menos comorbilidades, una frecuencia cardíaca más baja y un score de GRACE menor. Además, todo esto se vio acompañado por un mejor estado nutricional, tests cognitivos más altos y un menor grado de fragilidad.
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A nivel hospitalario no hubo diferencias, a excepción de un índice de fibrilación auricular superior en los pacientes que recibieron estrategia conservadora y una mayor necesidad de diuréticos luego del alta.
El PFP a 6 meses fue mayor en la estrategia conservadora (26.6% vs. 11.5%, subhazard ratio [sHR] 2.66, 95% confidence interval [CI]: 1.71-4.13, p<0.001) y esto se mantuvo luego de la corrección de los factores confundidores.
El PFP se asoció con mayor edad, diabetes, infarto previo, insuficiencia cardíaca previa, hemoglobina, clearence de creatinina, baja fracción de eyección y sangrado previo.
El éxito de la estrategia invasiva estuvo inversamente relacionada al grado de fragilidad.
Conclusión
La estrategia invasiva se asoció en forma independiente con una mejor evolución en los pacientes añosos con NSTEACS. Esta asociación fue diferente de acuerdo al estado de fragilidad.
Comentario
La estrategia invasiva hace ya muchos años que ha demostrado ser de gran beneficio en el NSTEACS, pero actualmente nos enfrentamos a un nuevo gran desafío que son los pacientes añosos y frágiles.
Este es uno de los pocos registros que, con las limitaciones del caso, nos demuestra que es factible y seguro utilizar la estrategia invasiva. Sin embargo, estas limitaciones están dadas -por un lado- por el grado de fragilidad, estado cognitivo y nutricional y -por el otro- debido a la experiencia de los operadores y del hospital en el tratamiento de esta compleja población.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Invasive strategy and frailty in very elderly patients with acute coronary syndromes.
Referencia: Isaac Llaó, el tal. EuroIntervention 2018;14:e336-e342.
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