¿Se debe tener en cuenta el género para revascularizar el tronco?

El estudio EXCEL no encontró que el sexo de los pacientes con enfermedad de tronco de la coronaria izquierda fuera un predictor independiente de eventos adversos luego de la revascularización. Sin embargo, las mujeres que recibieron angioplastia mostraron una tendencia a peores resultados, un hallazgo que podría relacionarse a las comorbilidades y a alguna mayor chance de complicaciones peri-procedimiento.

En la formalidad de su conclusión, este trabajo nos va a decir que hacen falta más estudios para determinar la mejor estrategia de revascularización en las mujeres con enfermedad coronaria compleja. Sin embargo, es poco probable que veamos esos estudios en el corto o mediano plazo, por lo que en la práctica clínica diaria podemos tomar la decisión sin importar el sexo.

Lo anterior viene a destronar lo que nos había enseñado el SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery) donde las mujeres mostraron claramente mayor mortalidad con angioplastia que con cirugía.

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El más moderno estudio EXCEL (Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) randomizó a pacientes con enfermedad de tronco a angioplastia con el stent liberador de everolimus Xience vs cirugía de revascularización miocárdica y los siguió por 3 años con un end point final combinado de muerte, infarto o stroke.

De los 1905 pacientes incluidos, 1464 fueron hombres (76.9%) y 441 fueron mujeres (23.1%).

Estas mujeres incluidas resultaron más añosas y con más factores de riesgo (incluyendo diabetes) aunque con lesiones coronarias menos complejas (score de Syntax medio 24.2 vs 27.2; p<0.0001).

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En el análisis multivariado el sexo no resultó un predictor independiente del end point primario (HR: 1.10; IC 95%: 0.82 a 1.48; p=0.53) o de muerte (HR: 1.39; IC 95%: 0.92 a 2.10; p=0.12) a 3 años.

Si vemos el corte a 30 días, el combinado de muerte, infarto o stroke, éste ocurrió en el 8.9% de las mujeres que recibieron angioplastia, en el 6.2% de las mujeres que recibieron cirugía, en el 3.6% de los hombres que recibieron angioplastia y en el 8.4% de los hombres que recibieron cirugía (p para las interacciones=0.003).

A los 3 años estas diferencias se diluyeron y las interacciones ya no resultaron significativas (p=0.06) tanto entre hombres y mujeres como entre el tipo de estrategia de revascularización que recibieron. Las diferencias numéricas observadas fueron conducidas por una mayor tasa de infarto peri-procedimiento en las mujeres que recibieron angioplastia y por el mismo evento en los hombres que recibieron cirugía.

Título original: Outcomes After Coronary Stenting or Bypass Surgery for Men and Women With Unprotected Left Main Disease. The EXCEL Trial.

Referencia: Patrick W. Serruys et al. (J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1234–43).

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