Los pacientes con fibrilación auricular que reciben una cirugía vascular central por cualquier otra indicación se benefician del cierre de orejuela en ese momento según el estudio LAAOS III presentado en el ACC 2021 y publicado simultáneamente en NEJM.
Bajo anticoagulación oral los pacientes que reciben cierre de orejuela presentaron una tasa de stroke y embolia sistémica del 4.8% vs el 7% de aquellos cuyas orejuelas no se tocaron. Esta diferencia resultó muy significativa (HR 0.67; IC 95% 0.53-0.85).
Este trabajo ofrece información definitiva sobre el beneficio del cierre de orejuela en términos de stroke en pacientes con fibrilación auricular. La magnitud del beneficio es incluso mayor si se excluye el período perioperatorio.
Actualmente las guías americanas y europeas le dan una recomendación clase 2B al cierre de orejuela durante la cirugía. Es probable que la recomendación cambie con estos nuevos datos.
El estudio LAAOS III fue realizado en 105 centros de 27 países y diseñado para dar una información definitiva sobre el tema, algo que finalmente logró.
Cuando el trabajo llevaba randomizados casi 5000 pacientes el comité de seguridad recomendó detener el estudio dado el claro beneficio observado en la rama activa.
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Todos los pacientes incluidos presentaban fibrilación auricular, un score CHA2DS2-VASc de al menos 2 e indicación de cirugía cardíaca.
Cerca de dos tercios de los pacientes recibieron cirugía valvular y un 20% cirugía de revascularización miocárdica aislada.
Un 30% de los pacientes habían recibido ablación por su fibrilación auricular previamente. El tiempo de bomba (119 vs 113 min) y el tiempo de clampeo (86 vs 82 min; p<0.001) resultaron significativamente más largos en la rama activa, aunque en términos absolutos solo fueron 5 minutos que bien valieron la pena.
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Todas las técnicas de cierre quirúrgico de la orejuela estuvieron permitidas por el protocolo, siendo la más utilizada la amputación y el cierre del muñón mediante sutura.
El cierre redujo significativamente la chance de stroke y embolia sistémica a 3.8 años de seguimiento conducido por una menor chance de stroke (4.2% vs 6.6%; HR 0.62; IC 95% 0.48 a 0.80). Las curvas comenzaron a separarse a pocos días de la cirugía para ser completamente divergentes a partir de los 30 días.
cierre-orejuela-laaosTítulo original: Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke.
Referencia: R.P. Whitlock et al. Presentado en el ACC 2021 y publicado simultáneamente en NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2101897.
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