Título original: Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. The FREEDOM Trial. Referência: Michael E. Farkouh et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1211585
Este trabalho foi concebido para determinar a melhor estratégia de revascularização em pacientes diabéticos com múltiplos vasos utilizando as técnicas atuais de angioplastia (PCI) e cirurgia (CABG).
Randomizou 1:1 pacientes diabéticos com lesão > 70% em dois ou mais vasos epicárdicos maiores, excluindo lesão de tronco da coronariana esquerda, com um acompanhamento mínimo de 2 anos.
Foram utilizados stents liberadores de sirolimus ou paclitaxel (segundo opção do operador), foi recomendada a utilização de abciximab e a antiagregação dupla por pelo menos um ano. Para os pacientes que receberam CABG f oi recomendada revascularização arterial. O tratamento médico foi concluído com um objetivo de LDL
O desfecho primário foi uma combinação de morte por qualquer causa, infarto e AVC. Os eventos cardiovasculares e vascular cerebral maiores após 30 dias e após um ano (some-se aos anteriores a revascularização) foi o desfecho secundário mais importante. Entre abril de 2005 e 2010 foram randomizados 1.900 pacientes entre 3.309 viáveis. A média de idade foi de 63,1±9,1, dos quais 83% tinha doença de três vasos e a média de score de Syntax foi de 26,2±8,6.
Foram utilizados stents liberadores de sirolimus no 51% e liberadores de paclitaxel em 43% do ramo PCI. A porcentagem restante foi de outros stents medicamentosos. O tempo médio de acompanhamento foi de 3,8 anos. O desfecho primário se apresentou em 26,6% do grupo PCI em contraste com 18,7% do grupo CABG com uma diferença absoluta a favor de CABG de 7,9 pontos (p=0,005) em cinco anos. As curvas começaram a separar-se após 2 anos de acompanhamento.
Considerando os componentes do desfecho primário por separado em 5 anos, a morte por qualquer causa foi maior com PCI (16,3% em contraste com 10,9% p=0,049) assim como o infarto de miocárdio (13,9% em contraste com 6% p<0,001); o AVC; por outro lado, foi maior com CABG (5,2% em contraste com 2,4% p=0,03). O pico de AVC com CABG ocorreu dentro dos 30 dias da randomização. Os eventos maiores cardiovasculares e vascular cerebral (desfecho secundário) em um ano foram maiores com PCI (16,8% em contraste com 11,8% p=0,004). Essa diferença surgiu basicamente da maior revascularização recorrente no grupo PCI (12,6% em contraste com 4,8% p<0,001).
A diferença absoluta a favor de CABG em contraste com PCI no desfecho primário foi similar nos 3 subgrupos de score de Syntax. O resultado após 5 anos comparando por separado os pacientes que receberam stents liberadores de paclitaxel ou stents liberadores de sirolimus em contraste com CABG foi idêntico.
Conclusão:
O CABG é superior ao PCI com stents medicamentosos para tratar pacientes diabéticos com múltiplos vasos.
Comentário editorial:
Subestudos dos pacientes diabéticos do SYNTAX, ou ARTS ou o CARDia mostravam essa diferença entre PCI e CABG, mas baseando-se fundamentalmente na revascularização recorrente (o menos grave de todos os componentes). No entanto, o FREEDOM mostrou diferenças significativas em morte ou infarto de miocárdio por separado apesar de que o estudo não tinha relevância estatística para demostrar isto. Devemos esperar o desenvolvimento de novas tecnologias que nos permitam encarar o tratamento percutâneo dos pacientes diabéticos com mais eficácia, mas, sobretudo, com mais segurança. Talvez a revascularização funcional com FFR e não a anatômica possa reduzir eventos a favor da angioplastia em pacientes diabéticos, mas não há nenhum estudo, nem mesmo em período de randomização, que possa responder a esta pergunta. O FREEDOM nos mostrou provavelmente o último calcanhar de Aquiles da angioplastia.
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