Título original: Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. The FREEDOM Trial. Referencia: Michael E. Farkouh et al. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1211585
Este trabajo se diseñó para determinar la mejor estrategia de revacularización en pacientes diabéticos con múltiples vasos utilizando las técnicas actuales de angioplastia (PCI) y cirugía (CABG).
Randomizó 1:1 a pacientes diabéticos con lesión > 70% en dos o más vasos epicárdicos mayores excluyendo lesión de tronco de coronaria izquierda con un seguimiento mínimo de 2 años. Se utilizaron stents liberadores de sirolimus o paclitaxel (a elección del operador), se recomendó la utilización de abciximab y la doble antiagregación por al menos 1 año. Para los pacientes que recibieron CABG se recomendó revascularización arterial.
El tratamiento médico fue completo con un objetivo de LDL
Entre abril 2005 y 2010 se randomizaron 1900 pacientes de 3309 elegibles. La edad media fue de 63,1±9,1, el 83% tenía enfermedad de tres vasos y la media de score de Syntax fue 26,2±8,6. Se utilizaron stents liberadores de sirolimus en el 51% y liberadores de paclitaxel en el 43% de la rama PCI. El porcentaje restante fueron otros stents farmacológicos. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,8 años.
El end point primario se presentó en el 26,6% del grupo PCI vs 18,7% del grupo CABG con una diferencia absoluta a favor de CABG de 7,9 puntos (p=0,005) a los 5 años. Las curvas comenzaron a separarse a los 2 años de seguimiento.
Considerando los componentes del end point primario por separado a 5 años, la muerte de cualquier causa fue mayor con PCI (16,3% vs 10,9% p=0,049) al igual que el infarto de miocardio (13,9% vs 6% p<0,001) el stroke, en cambio, fue mayor con CABG (5,2% vs 2,4% p=0,03). El exceso de stroke con CABG se produjo dentro de los 30 días de la randomización.
Los eventos mayores cardiovasculares y cerebrovasculares (end point secundario) a un año fueron mayores con PCI (16,8% vs 11,8% p=0,004). Esta diferencia surgió básicamente de la mayor revascularización repetida en el grupo PCI (12,6% vs 4,8% p<0,001).
La diferencia absoluta a favor de CABG vs PCI en el end point primario fue similar en los 3 subgrupos de score de Syntax. El resultado a 5 años comparando por separado a los pacientes que recibieron stents liberadores de paclitaxel o stents liberadores de sirolimus vs CABG fue idéntico.
Conclusión
CABG es superior a PCI con stents farmacológicos para tratar pacientes diabéticos con múltiples vasos.
Comentario editorial
Subestudios de los pacientes diabéticos del SYNTAX, el ARTS o el CARDia mostraban esta diferencia entre PCI y CABG pero fundamentalmente en base a la revascularización repetida (el más blando de todos los componentes). Sin embargo el FREEDOM mostró diferencias significativas en muerte o infarto de miocardio por separado a pesar de que el estudio no tenía poder estadístico para demostrarlo. Debemos esperar el desarrollo de nuevas tecnologías que nos permitan encarar el tratamiento percutáneo de los pacientes diabéticos con más eficacia pero sobre todo con más seguridad. Tal vez la revascularización funcional con FFR y no la anatómica pueda reducir eventos a favor de la angioplastia en pacientes diabéticos, pero no hay ningún estudio, ni siquiera en período de randomización que pueda responder esta pregunta. El FREEDOM nos mostró probablemente el último talón de Aquiles de la angioplastia.
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