Título original: Association of Clopidogrel Pretreatment with mortality, Cardiovascular events, and Major Bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention. A systematic review and Mata-analysis. Referência: Anne Bellemain-Appaix, MD et al. for the ACTION group.
A aplicação de dose de clopidogrel antes de uma angioplastia coronariana é uma prática habitual aceita pela maioria dos cardiologistas clínicos e intervencionistas embora somente esteja baseada em evidência fraca.
Por meio desta meta-análise os autores tentam responder à questão de se o uso de clopidogrel como tratamento antes da angioplastia (em qualquer dos cenários possíveis) tem algum impacto no desenvolvimento de eventos graves (especificamente morte).
Foi incluído um total de 37.814 pacientes provenientes de 15 estudos randomizados e observacionais. O resultado da meta-análise mostrou que o uso de clopidogrel como tratamento antes da angioplastia não reduz a mortalidade (1.54% em contraste com 1.97%, p=0.17) embora tenha sido associado a uma redução significativa de eventos cardíacos maiores (9.83% em contraste com 12.35%; OR 0,77; p< 0.001).
Sem diferenças na taxa de hemorragia maior (3.57% contra 3.08%; OR, 1.18; p=0.18). Ao analisar os subgrupos, a carga de clopidogrel antes da angioplastia em pacientes passando por um infarto agudo do miocárdio com elevação do ST apresentou benefício na mortalidade (1.28% em contraste com 2.54%; OR, 0.50; p=0.04) bem como na redução de eventos cardíacos severos (3.56% contra 6.36%; p=0.003). Também se observou redução dos eventos cardíacos graves nos pacientes com síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST (13.91% em contraste com 17.19%; p=.002). No outro extremo, os pacientes de baixo risco que eram submetidos a uma angioplastia coronariana de forma eletiva não foram beneficiados nem mesmo em detrimento de uma redução nos eventos isquêmicos.
Conclusão:
O uso de clopidogrel em doses superiores a 300 mg antes da angioplastia coronariana não teria efeito sobre a mortalidade, embora cause a redução dos eventos cardiovasculares graves.
Comentário editorial:
É interessante observar como uma prática tão habitual esteja apoiada sobre evidência tão pouco consistente. Isso se reflete nos guias (por exemplo, guia europeu) que recomendam uma dose de 300 mg de seis horas antes da angioplastia eletiva (ou 600 mg duas horas antes) e 600 mg o quanto antes possível em uma angioplastia primária com um nível de recomendação classe 1, mas baseados em um nível de evidência b/c. Parece que esta meta-análise nos avaliza a sempre usar o pré-tratamento com clopidogrel para pacientes de alto risco (síndromes coronárias agudas) e convida-nos a repensar o uso em pacientes de baixo risco submetidos a angioplastias programadas.
Cortesia Dra. María Sol Andrés.
Hospital Universitário Fundação Favaloro – Argentina.
Dra. María Sol Andrés para SOLACI.ORG
