Título original: Association of Clopidogrel Pretreatment with mortality, Cardiovascular events, and Major Bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention. A systematic review and Mata-analysis. Referencia: Anne Bellemain-Appaix, MD et al. for the ACTION group.
La dosis de carga de clopidogrel previo a una angioplastia coronaria es una práctica habitual aceptada por la mayoría de los cardiólogos clínicos e intervencionistas aunque solamente esté basada en evidencia débil.
A través de este metaanálisis los autores intentan responder a la pregunta de si el uso de clopidogrel como pretratamiento a la angioplastia (en cualquiera de los escenarios posibles) tiene algún impacto en el desarrollo de eventos duros (específicamente muerte).
Se incluyeron un total 37814 pacientes provenientes de 15 estudios randomizados y observacionales. El resultado del metaanálsis mostró que el uso de clopidogrel como tratamiento previo a la angioplastia no reduce la mortalidad (1.54% vs 1.97%, p=0.17) aunque sí se asoció a una reducción significativa de eventos cardíacos mayores (9.83% vs. 12.35%; OR 0,77; p< 0.001).
Sin diferencias en la tasa de sangrado mayor (3.57% vs 3.08%; OR, 1.18; p=0.18). Al analizar los subgrupos, la carga de clopidogrel previa a la angioplastia en pacientes cursando un infarto agudo de miocardio con elevación del ST si demostró beneficio en la mortalidad (1.28% vs. 2.54%; OR, 0.50; p=0.04) al igual que en la reducción de eventos cardíacos mayores (3.56% vs 6.36%; p=0.003). También se observó reducción de los eventos cardíacos mayores en los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (13.91% vs 17.19%; p=.002) En el otro extremo, los pacientes de bajo riesgo que eran sometidos a una angioplastia coronaria de forma electiva no se vieron beneficiados ni siquiera a expensas de una reducción en eventos isquémicos.
Conclusión
El uso de Clopidogrel en dosis mayores a 300 mg previo a la angioplastia coronaria no tendría impacto sobre la mortalidad aunque sí sobre la reducción de eventos cardiovasculares mayores.
Comentario editorial
Es interesante observar como una práctica tan habitual esté avalada por evidencia tan poco consistente. Esto queda reflejado en las guias (ej: guía europea) que recomiendan una dosis de carga de 300 mg 6 hs previo a la angioplastia electiva (o 600 mg 2 hs previo) y 600 mg lo antes posible en una angioplastia primaria con un nivel de recomendación clase 1, pero basados en un nivel de evidencia b/c. Parecería ser que este metaanálisis nos avala a utilizar siempre el pretratamiento con Clopidogrel para los pacientes de alto riesgo (síndromes coronarios agudos) y nos invita a replantearnos el uso en los pacientes de bajo riesgo sometidos a angioplastias programadas.
Gentileza Dra. María Sol Andrés.
Hospital Universitario Fundación Favaloro – Argentina.
Dra. María Sol Andrés para SOLACI.ORG