Título original: Comparison of Two Antiplatelet Therapy Strategies in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Referência: Eric Durand et al. Am J Cardiol 2013, et al.
A substituição valvular aórtica percutânea tem mostrado ser superior ao tratamento médico em pacientes inoperáveis e não inferior ao tratamento cirúrgico em pacientes de alto risco.
A terapia anti plaquetária nestes pacientes é usualmente aspirina (75-100 mg/dia) e clopidogrel (300 mg de carga seguidos de 75 mg/dia por 1 a 6 meses), porém este esquema é completamente empírico e a estratégia ótima que contrabalance o risco de eventos isquêmicos com hemorrágicos ainda não está clara.
Este trabalho prospectivo e multicêntrico incluiu 292 pacientes com o objetivo de comparar o risco/beneficio da dupla anti agregação (aspirina mais clopidogrel, n=128) vs uma única droga (aspirina ou clopidogrel, n=164) em pacientes que recebem substituição valvular aórtica percutânea. O grupo de uma única droga resultou mais jovem, com mais antecedentes de doença coronária, cirurgia cardíaca prévia, doença vascular periférica e doença pulmonar obstrutiva crônica que o grupo com duas drogas.
O critério de avaliação primário a 30 dias (combinado de morte, stroke maior, sangramento que compromete a vida, infarto do miocárdio) ocorreu menos frequentemente no grupo que recebeu uma única droga (HR 0.51, 95% IC 0.28 a 0.94, p=0.03). O sangramento maior e o sangramento que compromete a vida, ao igual que a necessidade de transfusões foram significativamente menores no grupo com uma única droga. Tão importante como isso é o fato de que a terapia com uma única droga não esteve associada a um incremento na taxa de stroke ou infarto.
Dado que houve várias características diferentes entre os grupos foi utilizado o propensity escore o que resultou em uma taxa do critério de avaliação combinado primário similar ao da coorte geral embora sem atingir a significância estatística (coorte correlacionada 14.3% vs 24.2% e coorte geral 13.4% vs 23.4%). Na coorte correlacionada por propensity escore observou-se também uma diminuição do sangramento que compromete a vida no grupo com uma única droga sem que isso aumente o risco de stroke ou infarto do miocárdio.
Conclusão:
A estratégia de uma única droga versus dupla anti agregação plaquetária em pacientes que recebem recambio valvular aórtico percutâneo reduz o sangramento maior e o sangramento que compromete a vida sem incrementar o risco de stroke ou infarto. O resultado deste estudo questiona a dupla anti agregação neste contexto.
Comentário editorial:
Dois estudos randomizados mas pequenos (60 pacientes em cada rama) mostraram que somar clopidogrel à aspirina por 3 a 6 meses logo do implante valvular não era superior à aspirina sozinha. Estes dois trabalhos junto com o presente registro prospectivo são toda a evidência disponível sobre o assunto e será preciso esperar um randomizado em maior escala antes de generalizar a indicação.
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