Título original: Prasugrel in Clopidogrel Nonresponders Undergoing Percutaneous Coronary Intervention (RECLOSE-3 study).
Referência: Valenti R, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Oct;8(12):1563-70.
Os pacientes que não respondem ao clopidogrel correm maior risco de eventos (morte cardiovascular e trombose de stent) comparados com os pacientes que sim, respondem.
Os estudos publicados até a data falharam em demonstrar a utilidade dos testes de função plaquetária no tratamento dos pacientes cursando uma síndrome coronária aguda (SCA).
Este é o primeiro estudo no qual o tratamento guiado por testes de função plaquetária diminui a mortalidade cardiovascular e a trombose do stent na era dos stents farmacológicos (DES) de terceira geração.
O RECLOSE 3 é um estudo de intervenção que incluiu 1.550 pacientes encaminhados de angioplastia coronária com implante de DES (42% por SCA, 5,3% infartos com elevação do segmento ST). Todos os pacientes receberam uma carga com 600 mg de clopidogrel previamente à angioplastia e depois foram avaliados mediante testes de agregação plaquetária no mesmo dia do procedimento.
Foram detectados 302 pacientes “não respondedores” (definidos por uma atividade plaquetária residual > 70% no teste de ADP). Este grupo de pacientes foi passado ao tratamento com prasugrel 10 mg por dia (5 mg por dia em pacientes com mais de 65 anos ou com antecedentes de AVC) e no sexto dia foram novamente submetidos a testes de função plaquetária que evidenciaram acentuada diminuição dos índices de agregação (teste de ADP médio: 47,1 +- 16,8%). O grupo de pacientes “não respondedores” e passados a Prasugrel do RECLOSE-3 foi comparado com o grupo de não respondedores do RECLOSE-2 (nos quais a modificação do tratamento foi o aumento da dose de clopidogrel ou a passagem do tratamento a Ticlopidina). A mortalidade cardiovascular foi avaliada a 2 anos, observando-se uma acentuada redução da mesma (4% vs. 9,7%, p = 0,007). Observou-se também uma acentuada redução da taxa de trombose do stent definitiva e/ou provável (0,7% vs. 4,4%, p = 0,004). A análise multivariada (para controlar potenciais confundidores) mostrou uma relação inversa entre o tratamento com prasugrel e a mortalidade cardiovascular (HR 0,32, p = 0,036). Observou-se um aumento significativo do sangramento menor em 3 pacientes (1,2%) vs. 16 pacientes (5,3%), p = 0,009. Não se observou aumento do sangramento maior.
Conclusão
Diante da falta de resposta a clopidogrel é possível atingir níveis ótimos de antiagregação encaminhando o tratamento a prasugrel. Esta estratégia parece estar associada a uma redução na mortalidade e na taxa de trombose do stent.
Comentário editorial
Este é o primeiro trabalho que demonstra benefício em termos de eventos utilizando testes de função plaquetária em pacientes não respondedores a clopidogrel. Considerando o maior número de eventos aos quais esta população está exposta, a possibilidade de identificá-los e adotar uma estratégia alternativa para melhorar os resultados é de extrema importância.
O RECLOSE-2 só incluiu pacientes com diagnóstico de SCA. No RECLOSE-3, foi feita uma análise com pacientes com diagnóstico de SCA (42%) e foram obtidos resultados similares: 3,2% vs. 9,7%, p = 0,001. Os resultados deste estudo geram hipóteses sobre a possibilidade de que a resistência ao clopidogrel se torne um novo fator de risco modificável em pacientes que recebem stents farmacológicos. O RECLOSE-3 foi patrocinado pelo Departamento Italiano de Saúde. O autor principal (Dr. David Antoniucci) não reportou conflitos de interesses.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
