Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.
A estratégia do stent provisional continua sendo o padrão para tratar lesões de bifurcação. Contudo, uma porcentagem de lesões deve ser tratada com stents utilizando-se outras técnicas. Quando se aplica a técnica do stent provisional e se decide colocar um segundo stent, a técnica TAP (T and protrusion) foi recomendada como padrão de escolha por um consenso publicado este ano pelo European Bifurcation Club. Até o momento, no entanto, TAP e Culotte (CS) não foram comparados em nenhum estudo prospectivo randomizado.
O presente trabalho é a publicação do seguimento angiográfico do estudo BBK II. O objetivo do estudo foi avaliar se com a utilização da técnica CS é possível reduzir as taxas de reestenose comparando-se com os resultados obtidos com a utilização da técnica TAP. O desfecho é angiográfico já que o estudo não tem poder estatístico para eventos clínicos.
Foram incluídos 300 pacientes com lesões de bifurcação que requereram técnicas de duplo stent. Os mesmos foram randomizados 1:1 ao tratamento com técnica TAP ou técnica de CS. Dentro dos stents permitidos estavam os eluidores de sirolimus, everolimus, biolimus e zotarolimus.
O desfecho primário foi a porcentagem máxima de estenose no nível da bifurcação no seguimento angiográfico de 9 meses. Incluíram-se como desfechos clínicos TLR (target lesion revascularization) e TFL (target lesion failure), que abrangeu uma combinação de morte cardíaca, infarto do vaso culpado e TLR.
Foi possível realizar o seguimento angiográfico em 91% dos pacientes. As porcentagens de estenose de acordo com a técnica utilizada foram:
Técnica CS: 21 ± 20%
TAP: 27 ± 25%
[p = 0,038].
As taxas de reestenose binária foram de:
CS: 6,5%
TAP: 17%
[p = 0,006].
A incidência anual de TLR foi de:
CS: 6%
TAP: 12%
[p = 0,069]
As taxas de TLF foram de:
CS: 6,7%
TAP: 12%
Somente um paciente de toda a série pertencente ao grupo CS apresentou uma trombose definitiva do stent durante o ano de seguimento.
Conclusão
Os autores concluem que, comparada com a técnica TAP, a técnica de Culotte aufere uma taxa significativamente menor de reestenose no seguimento.
Comentário editorial
Este é o primeiro trabalho randomizado que compara as técnicas de TAP e Culotte entre si.
Pontos destacáveis:
O centro onde foi realizado o estudo conta com operadores altamente capacitados e com grande número de bifurcações realizadas anualmente, motivo pelo qual os resultados podem não ser aplicáveis a centros que não cumpram com estes requisitos, sobretudo levando em consideração que o CS é uma técnica mais desafiante que o TAP.
Nos critérios de admissão estabeleceu-se que o vaso lateral devia medir pelo menos 2,25 mm e que seu diâmetro devia ser menor ou igual a 1 mm menos que o vaso principal.
Os pacientes estáveis foram tratados com uma carga de 600 mg. de clopidogrel. Os pacientes com diagnóstico de síndrome coronária aguda foram tratados com carga de prasugrel ou ticagrelor (não se utilizou clopidogrel neste grupo).
O trabalho tem somente 300 pacientes e, consequentemente, carece de poder para avaliar desfechos clínicos.
No que se refere às características basais da população deve-se ressaltar o maior comprimento das lesões laterais no grupo TAP (15,5 mm v. 13.8 mm; p = 0,03).
No vaso principal a diferença no que se refere à reestenose deixa de ser significativa, embora haja uma tendência: 1,4% vs. 4,4%; p = 0,434.
Em ambos os grupos de pacientes, em geral, realizou-se POT (técnica de otimização proximal).
A trombose do stent foi muito baixa em ambos os grupos (somente um paciente no grupo CS).
É de esperar que muitas destas limitações sejam superadas com a realização de um trabalho randomizado com um maior número de pacientes. De qualquer maneira, o BBK II oferece uma valiosa informação ao crescente campo das bifurcações.
Título original: Culotte stenting vs. TAP stenting for treatment of de-novocoronary bifurcation lesions with the need for side-branch stenting: the Bifurcations Bad Krozingen (BBK) II angiographic trial.
Referência: Miroslaw Ferenc et al, EurHeart J 2016; Epub ahead of print.
Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.
Sua opinião nos interessa. Pode deixar seu comentário, reflexão, pergunta ou o que desejar. Será mais que bem-vindo.
