TAVI em pacientes de risco intermediário: é tão eficaz como a cirurgia de substituição aórtica?

Gentileza do Dr. Carlos Fava

O TAVI demonstrou seu benefício nos pacientes de alto risco ou de risco extremo. Da mesma forma vem avançando aceleradamente nos de risco intermediário e insinuando-se nos de baixo risco. No entanto, seu real benefício ainda é questionado em diferentes setores da comunidade médica.

Nesta avaliação foi feita uma metanálise que incluiu dados de 7 estudos (2 deles randomizados) sobre pacientes de risco intermediário com estenose aórtica severa. Foram incluídos 4.601, dentre os quais 2.305 receberam TAVI e 2.296 foram submetidos a cirurgia de substituição valvar aórtica.

Em 30 dias não houve diferenças significativas em mortalidade por qualquer causa entre os dois grupos.

No seguimento de 1,15 ano não houve uma diferença importante em mortalidade por qualquer causa, IAM e AVC. O TAVI teve uma menor taxa de insuficiência renal aguda (4,6% vs. 8,1%; OR 0,53; 95% CI 0,38-0,74, número necessário a tratar (NNT) = 26; p =< 0,001; I² 35%), sangramento maior (18,1% vs. 44,6%; 0,54; 95% CI 0,31-0,93, NNT = 4, p = 0,03; I² = 82%), e na presença de nova fibrilação atrial (10,9% vs. 26,7%; RR 0,41; 95% CI 0,33-0,50; NNT = 6; p > 0,001). No entanto, o índice de complicações vasculares maiores foi mais elevado (8,5% vs. 3,1%; RR 7,87; 95% CI 1,49-41,69; número necessário para apresentar a complicação (NNC) = 1; p = 0,02; I² = 83%), necessidade de marca-passo definitivo (13,5% vs. 7,7%; RR 2,26; 95% CI 1,20-4,27; NNC = 17; p = 0,01, I² = 77%) e regurgitação valvar aórtica moderada ou severa (13,3% vs. 8,9%; RR 6,93; 95% CI 3,28-14,64; NNC = 13; p < 0,001; I² = 27%).

A taxa de implante de marca-passos permanentes no TAVI foi significativamente maior nos registros observacionais que nos estudos randomizados.

Conclusão

Esta análise de médio prazo mostrou que o TAVI tem a mesma eficácia clínica que a cirurgia de substituição aórtica em pacientes de risco intermediário com estenose aórtica severa, e pode ser considerado uma alternativa adequada à cirurgia de substituição aórtica.

Comentário

Embora estes resultados nos incentivem a avançar com o TAVI em pacientes de risco intermediário, a variável limitante é o seguimento de médio prazo. Não se conhece o comportamento das valvas em 10 anos ou mais, já que nesse grupo a sobrevida esperada é muito maior que nos de risco proibitivo.

É necessário fazer o seguimento desses pacientes no tempo e desenvolver tecnologias para reduzir a complicações (especialmente nos casos nos quais a cirurgia supera o TAVI), a fim de oferecer uma solução global a nossos pacientes.

Gentileza do Dr. Carlos Fava

Título original: Trancatheter Versus Surgical Aortic Valve replacement in Intermediate-Risk Patients: Evidence from a Meta-Analysis

Partha Sardar, et al Catheterization and Cardiovasc Intev 2017 Early View

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