Mal prognóstico para a estenose mitral pós-MitraClip: que conduta adotar?

Gentileza do Dr. Carlos Fava

O MitraClip demostrou, no estudo EVEREST II, uma mortalidade similar à cirurgia. Mas, embora se saiba que a insuficiência mitral (IM) residual se associa a um forte impacto negativo, pouco se investigou sobre o gradiente final do procedimento e sobre qual é sua implicância.

Foram analisados 268 pacientes que receberam MitraClip. Ao finalizar o procedimento, foi analisado o gradiente AI-VI de 200 desses pacientes mediante ecocardiografia e hemodinâmica. Ditos pacientes foram separados em dois grupos, tomando como ponto de corte 5 mmHg de gradiente AI-VI. Assim, 150 pacientes ficaram com um gradiente ≤ 5 mmHg e 50 ficaram com um gradiente > 5 mmHg.

O Desfecho Combinado foi mortalidade por qualquer causa, fracasso do implante, cirurgia valvar mitral, assistência ventricular esquerda e reintervenção.

Não se observaram diferenças significativas entre os grupos. Todos apresentaram insuficiência cardíaca classe funcional III-IV, aumento do BNP tipo B, na maioria dos casos a IM foi funcional, a fração de ejeção foi de 39% e os EUROS-corelog de 20%. A idade média foi de 77 anos.  

O número de MitraClips implantados foi levemente maior nos que apresentaram > 5 mmHg. Por outro lado, a taxa de complicações relacionada com o procedimento foi muita baixa.

Houve uma correlação linear entre uma área de abertura da valva mitral < 4 cm2 e o aumento de gradiente > 5 mmHg após o procedimento.

O seguimento foi de dois anos: a mortalidade por qualquer causa em um ano e dois anos foi de 22% e 30%, respectivamente. Os pacientes com IM ≥ 2 apresentaram um maior índice de mortalidade.

A análise de Kaplan-Meier mostrou um aumento no desfecho combinado (p = 0,001) e maior mortalidade por qualquer causa (0,018) nos pacientes que apresentaram um gradiente AI-VI por hemodinâmica > 5 mmHg ou por ecografia > 4,4 mmHg.

Os preditores de má evolução foram a presença de um gradiente > 5 mmHg (HR: 2,3; 95% intervalo de confiança: 1,4 a 3,8; p = 0,002), a idade, o peptídeo B natriurético e a presença de IM > 1.

Conclusão

Recomenda-se que a qualidade do implante seja cuidadosamente analisada e que o MitraClip seja reposicionado naqueles casos em que o gradiente AI-VI for elevado.

Comentário

Todas as análises prévias tinham feito foco na avaliação da IM residual. Ao contrário, esta análise nos demonstra que a estenose mitral pós-implante de MitraClip se relaciona com um forte impacto negativo, principalmente quando associada a IM.

Por tal motivo, devemos ser muito cuidadosos no momento prévio à decisão de liberar o MitraClip, analisando atentamente com o ETE as variáveis hemodinâmicas.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcomes With Severe Mitral Regurgitation and Severe Heart Failure.

Referência: Michael Neuss, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:931-9.

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