Estenose aórtica moderada e disfunção ventricular: deveria ser antecipada a indicação do implante?

Há um aumento da disfunção ventricular e da estenose aórtica moderada com o avanço da idade e frequentemente observa-se uma coexistência dos dois males. A redução da pós-carga é um dos pilares fundamentais do tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca e obviamente a estenose aórtica, mesmo quando moderada, aumenta a pós-carga. Atualmente, o implante valvar aórtico só está formalmente indicado para a estenose aórtica severa sintomática.

Este trabalho tenta determinar a evolução dos pacientes com estenose aórtica moderada e disfunção ventricular concomitante. Para isso, foram retrospectivamente analisados os dados clínicos e ecocardiográficos de 305 pacientes de 4 grandes Hospitais Universitários entre os anos 2010 e 2015.

Definiu-se como estenose aórtica moderada uma área valvar entre 1 e 1,5 cm² e como disfunção ventricular uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%. O desfecho primário foi uma combinação de morte por qualquer causa, implante valvar e internação por insuficiência cardíaca.

A maioria dos pacientes se encontravam sintomáticos no momento do ecocardiograma índice (classe funcional (CF) II 42%, CF III 28% e CF IV 4%) e 72% tinham cardiopatia isquêmica associada.

Em quatro anos de seguimento, o desfecho primário combinado ocorreu em 61% da população. Os maiores preditores do desfecho primário foram o sexo masculino (p = 0,022), CF III ou IV (p < 0,001) e a velocidade pico do jato (p < 0,001).

A taxa de morte no seguimento foi de 36% e a de morte e internação por insuficiência cardíaca foi de 48%. 24% dos pacientes receberam implante valvar.

Conclusão

Os pacientes com estenose aórtica moderada e disfunção ventricular apresentam um risco alto de eventos. No entanto, são necessários mais estudos para determinar se um implante valvar precoce poderia melhorar o prognóstico.

Comentário editorial

A combinação de estenose aórtica moderada e disfunção ventricular na população geral provavelmente esteja subestimada e é de se esperar que aumente com a idade. Alguns estudos populacionais mostraram uma prevalência para a combinação de aproximadamente 3% nas pessoas a partir dos 75 anos.

A evidência até o momento para sermos mais agressivos com o implante valvar é indireta e retrospectiva, mas justifica uma análise exploratória da indicação de implante valvar percutâneo (TAVR) nesta população.

Título original: Prognostic Implications of Moderate Aortic Stenosis in Patients with Left Ventricular Systolic Dysfunction.

Referência: Lennart van Gils et al. J Am Coll Cardiol 2017; 69:2383–92.

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