A complicação neurológica durante o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) e o pós-operatório imediato provavelmente seja o único evento que os novos desenhos de válvulas não puderam diminuir significativamente (diferentemente da insuficiência paravalvar, das complicações vasculares ou da necessidade de marca-passo).
Além da potencial gravidade do evento clínico, o risco de embolia preocupa porque na maioria das séries até 90% dos pacientes apresentaram novas lesões na ressonância magnética pós-procedimento. Ditas lesões parecem silentes, mas não há clareza a respeito de seu prognóstico a longo prazo, especialmente quando o TAVI está se ampliando a populações de menor risco e mais jovens.
Este trabalho avaliou a segurança e a eficácia da proteção cerebral durante o TAVI com o dispositivo SENTINEL, que consiste basicamente em dois filtros dentro de um único cateter 6Fr, que é introduzido pela artéria radial direita ou eventualmente pela umeral para posicionar os filtros no tronco arterial braquiocefálico e a carótida comum esquerda sobre um fio-guia 0,014 antes da liberação da válvula.
Um total de 19 centros randomizaram 363 pacientes que receberam TAVI. Ditos pacientes foram divididos em 3 grupos: um ramo recebeu o dispositivo, outro recebeu o dispositivo e foi submetido a imagens pós-procedimento e um último ramo se constituiu como o grupo controle. O desfecho primário de segurança foi uma combinação de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (MACCE) em 30 dias. O desfecho primário de eficácia foi a redução do volume de novas lesões nos territórios cerebrais protegidos na ressonância magnética realizada no 2º e 7º dias. Todos os pacientes foram submetidos a testes neurocognitivos e os detritus foram analisados.
A taxa de MACCE (7,3%) não foi estatisticamente diferente à do grupo controle (9,9%; p = 0,41). O volume de novas lesões foi de 178 mm³ no grupo controle e de 102,8 mm³ nos grupos que receberam o dispositivo (p = 0,33).
A taxa de AVC em 30 dias foi de 9,1% no grupo controle e de 5,6% nos grupos que receberam o dispositivo (p = 0,25). A função neurocognitiva foi similar entre os grupos, mas é importante destacar que houve correlação entre o volume total das lesões e o deterioro neurocognitivo (p = 0,0022).
Os detritus que ficaram nos filtros incluíram trombos, cálcio, tecido valvar, parede arterial e material estranho como fios de gaze.
Conclusão
O sistema de proteção cerebral foi seguro e capturou detritus em 99% dos pacientes sem que isso modificasse a função neurocognitiva com relação ao grupo controle. A redução no volume de novas lesões na ressonância magnética não alcançou a significância estatística.
Comentário editorial
O sistema de duplo filtro aumenta o tempo do procedimento em aproximadamente 13 minutos, com 3 minutos de fluoroscopia. Parece simples de utilizar, o que não significa que seja útil. Com efeito, trata-se de matéria historicamente difícil de provar para todos os filtros que utilizamos em outros procedimentos. Sempre nos conformamos com o fato de serem seguros, somado a desfechos de eficácia “razoáveis”.
Título original: Protection Against Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement.
Referência: Samir R. Kapadia et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:367–77.
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